ATENEO SEMANAL (11/3/2013)
Neumonía cavitada con derrame pleural en paciente HIV+
Paciente hospitalizado,
varón, 44 años de edad que consulta por fiebre y tos. Presentaba desde 15 dias
previos al ingreso un cuadro caracterizado por astenia hiporexia, pérdida de
peso, fiebre, tos seca. Desde tres meses antes refería pérdida de peso
involuntaria y registros febriles intermitentes. La semana anterior a su
internación los síntomas se hicieron más marcados y apareció fiebre alta
persistente (39-40°C).
El paciente no es ni
fue tabaquista, no tuvo viajes recientes ni exposición a animales. No recibe
drogas de prescripción ni refiere consumo de drogas recreacionales. No tiene
antecedentes médicos de relevancia.
Al examen físico se
encuentra un paciente debilitado, adelgazado, taquicárdico, febril. La
auscultación pulmonar muestra signos de derrame pleural izquierdo y disminución
de los ruidos respiratorios en todo ese hemitórax. La RxTx y la TAC de ingreso
muestran derrame pleural izquierdo moderado y una condensación homogénea, de
límite inferior bien definido con imágenes de menor densidad radiológica en su
interior. El laboratorio muestra anemia, una reacción para VDRL positiva y una
serología reactiva para HIV (que se recibió después de iniciado el primer
tratamiento ATB).
El paciente inicio
tratamiento con AMS/claritromcina (interpretado
como neumonía de la comunidad presumiblemente bacteriana) pero persistió con
registros febriles diarios, vespertinos. (39-40°C). Se solicito punción guiada
bajo guía ecográfica pero no se obtuvo líquido durante el procedimiento. Los
hemocultivos y directos y y cultivos de espuro fueron negativos. Al tercer dia
de internacion, presento progresion semiologica del derrame pleural; se realizó
toracocentesis diagnostica y se realizó una FBC con BAL. Se agregó una vez
realizada la FBC, vancomicina-tazonam, tratamiento antituberculoso y TMS.
La punción pleral
mostró un exudado no complicado con cultivos negativos. A las 48 hs el BAL demostró
la presencia de Pneumocystis jiroveci con todos los demás cultivos negativos.
Se suspendió vancomicina-tazonam. El paciente evolucionó favorablemente en una
semana (desaparición de la fiebre, disminución de los infiltrados).
Preguntas
del ateneo:
- La
presencia de una condensación y el derrame pleural son compatibles con
PCP?
- A
pesar de la negatividad del BAL: se debe mantener tratamiento antibiótico?
Conclusiones
de la discusión del ateneo
- Si bien las manifestaciones más típicas de PCP son los
infiltrados reticulares simétricos, ya desde el comienzo de la epidemia se
describieron manifestaciones “inusuales”.
- Las más comunes de estas manifestaciones infrecuentes no son las que presenta nuestro paciente sino neumotórax (uni o bilateral), imágenes quísticas o adenopatías. Sin embargo ya en los años 80 se han descripto lesiones focalizadas de tipo granulomatoso y ocasionalmente, extensa necrosis y cavitación como tiene este paciente
- Las principales teorías para la presencia de todo tipo de lesiones quísticas o cavitarias en el PCP son: 1) que la neumonitis intersticial produce quistes por la liberación de proteasas elastolíticas por los macrófagos activados, 2) que se produce necrosis isquémica por la invasión vascular por el Pneumcysris, 3) que sea debido a la alteración estructural de episodios infecciosos previos o concomitantes de otras gér,es y 4) que contribuya el barotrauma en los pacientes ventilados. Cualquiera de los factores mencionados podrían justificar la extensa condensación con cavitación en nuestro paciente aunque sólo fuera infección por Pneumocystis, pero en toda la literatura se cita la necesidad de descartar co-infecciones,. Es cierto que el paciente no tiene ninguno de los factores de riesgos para cavitación asociados a PCP (TBQ, uso de drogas iv e infecciones repetidas, especialmente PCP previo) (Ferré C et al. Lung cavitation associated with Pneumocystis carinii infection in the acquired immunodeficiency syndrome: a report of six cases and review of the literature. Eur Respir J, 1994, 7, 134–139)
- Antes de 1996, los pacientes con PCP y HIV positivo
eran más frecuentemente varones que mantenían sexo con varones. En el periodo
post-HAART es más probable que la infección por PCP signifique (como en
este paciente) su primera admisión hospitalaria y la primera oportunidad
en que se les hace diagnóstico de infección por VIH. Esto se debe a que
los pacientes pueden haber esperado mucho tiempo hasta buscar atención
médica porque sus síntomas no eran invalidantes y en general, al no tener
diagnóstico no estaban recibiendo profilaxis para PCP
- La neumonía bacteriana continua siendo una comobirlidad
importante en pacientes HIV positivos. Antes del uso del HART (y
presumiblemente todavía ahora en pacientes no tratados con
antiretrovirales) Streptococcus
pneumonia era la causa más común. La presencia de HIV está
asociada a un aumento de 1000 veces la posibilidad de infección invasiva.
- En el estudio de Pulmonary Complications of HIV Infection
Study Group pre-ART, en 1130 adultos con HIV se registraron 237 episodios
de neumonía bacteriana (5.5 por 100 personas años vs 0.9 por 100 personas/año
en no HIV positivos). En este estudio la neumonía bacteriana fue la causa
más común de infección respiratoria y la mortalidad de la neumonía fue
cinco veces más alta. (Hirschtick RE
et al: N Engl J Med 1995;333:845–851).
La incidencia fue independiente del nivel de CD4 y de la historia
previa de enfermedad neumocócica. Otros estudios han mostrado un riesgo 35
veces mayor de padecer enfermedad
neumocócica en HIV positivos y altas tasas de neumococos resistentes.
- El esputo inducido es un excelente método para el
diagnóstico de PCP, aunque conlleva el riesgo de la exposición del personal
de salud. Sin embargo en un paciente en que la sospecha incluía otros
gérmenes (únicos o asociados) y en que la condición clínica era muy
comprometida y requería diagnóstico rápido, la broncoscopía pareció el
método de elección como primer procedimiento
- Si
bien el derrame pleural no es habitual, lo presentan aproximadamente 2% de
los pacientes con HIV. Las causas más comunes son los derrames
paraneumónicos o el empiema, la tuerculosis y el sarcoma de Kaposi. También
debe considerarse la posibilidad del linfoma no-Hodgkin. Pneumocustis es
una causa excepcional, pero está descripta e la literatura (Light
& Hamm Pleural disease and
acquired immune deficiency syndrome Eur Respir J 1997; 10: 2638–2643)
- La forma de
presentación clínica hacía altamente probable que pese al hallazgo del
Pneumocystis estuviéramos en presencia de una infección bacteriana
asociada. Sin embargo el BAL era negativo y el paciente no había
respondido ni a amoxi-claritro ni a vanco-tazonam. Nuestra posición
inicial era no retirar los ATB, pero al retirarlos, el paciente solamente
con TMS (y tratamiento antiTBC) mejoró notablemente. Por lo cual pese a
las consideraciones epidemiológicas y clínicas mencionadas, la infección
bacteriana parece poco probable.
- El rendimiento diagnóstico de la broncoscopía en pacientes con
esputo negativo está alrededor del 80% en distintas series,, pero estos
resultados sólo se alcanzan con el cultivo ya que el directo puede tener
rendimientos tan bajos como el 15% (Respir Med. 1995 89(9):621-3). Por
esta razón creemos que no debe descartarse la TBC hasta que no estén
listos los cultivos
En conclusión decidimos:
- Aceptar
el diagnóstico de PCP como única infección y tratar con TMS pero cubriendo
TBC hasta la llegada de los cultivos del BAAR
- Vigilar
la evolución y ante la menor sospecha de recidiva del derrame o
empeoramiento de los infiltrados, reconsiderar la suspensión de
antibióticos para infecciones bacterianas.
- Mantener
al paciente hospitalizado hasta que estabilice la condición clínica dado
que la mortalidad de la PCP en los pacientes con infecciones graves como
la presente puede alcanzar el 20%
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