Ateneo bibliográfico semanal (miércoles 13/3/2013)
Marcela Heres
Guy G Brusselle, Christine VanderStichele, Paul Jordens, René Deman, Hans
Slabbynck, Veerle Ringoet, Geert Verleden,6 Ingel K Demedts, Katia
Verhamme, Anja Delporte, Bénédicte Demeyere, Geert Claeys, Jerina
Boelens, Elizaveta Padalko, Johny Verschakelen, Georges Van Maele,
Ellen Deschepper, Guy
F P Joos.
Introducción: Los pacientes con asma grave
presentan mayor riesgo de exacerbaciones e infecciones del tracto respiratorio
inferior (ITRI). El asma grave es heterogéneo y comprende fenotipos eosinofílicos y no eosinofílicos
(principalmente neutrofílicos). Los pacientes con enfermedades neutrofílicas de
la vía aérea podrían beneficiarse con el uso de macrólidos.
Métodos:
Los autores realizaron un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado
con placebo, en pacientes con asma grave y exacerbaciones frecuentes. Los
pacientes recibieron dosis bajas de azitromicina (n=55) o placebo (n=54)
durante 6 meses, además del tratamiento combinado de corticoides inhalados y B2
agonista de acción prolongada. El evento primario fue la tasa de exacerbaciones
graves e ITRI que requirieron tratamiento antibiótico durante las 26 semanas de
tratamiento. Las variables secundarias de eficacia fueron la función pulmonar y
el cuestionario de control de asma (Asthma Control Questionnaire [ACQ])
y el cuestionario de calidad de vida y asma (Asthma Quality of Life Questionnaire [AQLQ]).
Resultados:
Respecto de la tasa de exacerbaciones graves e
ITRI, no hubo diferencia significativa entre
ambos grupos: 0,75 eventos (IC 95% 0,55 a 1,01) por paciente en el grupo de
azitromicina versus 0,81 (IC 95% 0,61 a 1,09) en el grupo placebo (p=0.682). Se
realizó un análisis por subgrupo definido por el fenotipo inflamatorio. La
azitromicina estuvo a asociada con una reducción significativa de los eventos
primarios respecto del placebo en los pacientes con asma grave no eosinofílica
(eosinofilia plasmática ≤200/ml): 0,44 (IC 95% 0,25 a 0,78) versus 1,03
(IC 95% 0,72 to 1,48) (p=0,013). La azitromicina mejoró significativamente el
score de AQLQ, pero no hubo diferencias significativas en el score del ACQ o la
función pulmonar. La azitromicina fue bien tolerada, pero asociada a mayor
hallazgo de en orofaringe de Estreptococo resistente a macrólidos.
Conclusión:
La azitromicina no reduce el número de exacerbaciones graves e ITRI en
pacientes con asma grave. Sin embargo, los resultados en los pacientes con asma grave no
eosinofílica justifican realizar más estudios.
Comentarios del ateneo:
La
pregunta que intenta contestar este trabajo es: el tratamiento de mantenimiento
con azitromicina disminuye la tasa de exacerbaciones en pacientes adultos con
asma y exacerbaciones frecuentes?
Este
estudio (AZISAST)
administró azitromicina 250 mg tres veces a la semana versus placebo por 26
semanas en pacientes asmáticos severos no fumadores bajo CI en altas dosis y
con al menos una exacerbación dentro de
los 6 meses de la entrada al estudio.
Este estudio
tiene como fotalezas el ser doble ciego y randomizado. Tiene como debilidad no
haber incluído esputo inducido o lavado broncoalveolar para evaluar la
inflamación de la vía aérea.
Los
macrólidos han sido muy estudiados para la prevención de las exacerbaciones(EA)
en el contexto del COPD. Es conocido que
las EA de COPD empeoran la calidad de vida y el estudio de Miravitlles del 2004
demostró efecto perjudicial en los pacientes con VEF1 35%–50%. El rol
etiológico de las bacterias en las EACOPD ha sido muy debatido. Los organismos
más frecuentemente identificados en el esputo son Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis y Streptococcus pneumoniae. Mucho menos frecuentemente se
encuentran Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa y otros Gram-negativos. Varios grupos han demostrado que la colonización
de la vía aérea está asociada a exacrebaciones más frecuentes. Actualmente la
mayor parte de las guías internacionales sugieren un efecto modesto pero estadísticamente
indiscutible favoreciendo el tratamiento antibiótico de las exacerbaciones.
Más controversial
es el uso de los ATB en períodos inter-exacerbaciones con el objeto de
disminuir la frecuencia de las mismas. El estudio de Chodosh fue uno de los
primeros en mostrar que la falla de los ATB para eliminar la contaminación de
la vía aérea estaba asociada con un tiempo libre de exacerbaciones más corto.
Por supuesto esta terapia tiene el riesgo potencial de incremento de
infecciones subsecuentes con gérmenes no susceptibles a los macrólidos.
En el caso del
asma, los macrólidos han sido utilizados por más de 40 años. Por ejemplo, NIven
y col. lo sugirieron como un potencial agente ahorrador de corticoides en asma
severa, pero los resultados nunca fueron concluyentes. El estudio de Miyatake y col mostró una respuesta modesta a
los macrólidos. La mayor parte de los estudios han sido difíciles de evaluar
por ser estudios no controlados. La revisión de la base Cochrane del 2005 mostró mejoría sintomática pero poco
cambio espirométrico. En general los estudios son heterogéneos y tienen pocos
pacientes y la mayor parte se realizaron en asma moderada o leve. Este parece
el primer estudio dirigido específicamente a estudiar la reducción de las
exacerbaciones. El efecto beneficioso de la azitromicina en el asma severa
no-eosinofílica puede ser debido a las propiedades antibióticas o
anti-inflamatorias de la droga que puede tener efectos inmunomodulatorios. La
infección respiratoria crónica con bacterias atípicas como Mycoplasma pneumoniae o Chlamydophila
pneumoniae podría jugar un rol en la patogénesis del asma severa.
Este
estudio tiene coherencia y validez interna, un número suficente y muestra que la
azitromicina no reduce el número de exacerbaciones graves e ITRI en pacientes
con asma grave, pero sí lo hace en asma grave no eosinofílica. Estos datos no
son áun suficientes para recomendar el uso sistemático y debieran justificar nuevos
estudios.
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