Servicio de Neumonología - Fundación Sanatorio Güemes

Ateneo clínico semanal: Esclerodermia y enfermedad intersticial 

Lunes 25/2/2013

Paciente de consultorio externo. Mujer de 45 años, sin antecedentes conocidos ni consultas médicas o controles clinicos desde hace mas de 20 años.

Consulta por cuadro de disnea progresiva de mas de dos años de evolución, inicialmente a grandes esfuerzos y en los últimos 6 y dos meses hasta CF III. En la última semana  tos seca sin fiebre. 

Desde hace dos años aparición progresiva de microostomia,  facies de pajaro, engrosamiento de piel, fenomeno de Raynaud, acrocianosis distal y esclerodactilia, Se agrega en los últimos 6 meses, astenia y adinamia y la aparición de telangiectasias.

En la consulta muestra Sat 99%, pero desatura con la deambulación, en el examen físico, rales velcro bibasales y signos cutáneos y faciales altamente sugestivos de esclerosis sistémica. Una TAC de tórax muestra hallazgos compatibles con UIP probable.

El laboratorio muestra un sedimento de orina con 15 hematies por campo, 20 leucocitos y Hb ++, La función renal es normal,  VSG 6, PCR 5, U. HIV negativo. Una espirometría muestra CVF 50%, VEF1 49%, VEF1/CVF 94%. No tiene realizada DLCO.

Vista por Reumatología, coinciden en el diagnóstico clínico de Esclerodermia. Por el momento, tiene Scl 70 positivo y FAN negativo.El resto de los anticuerpos están pendientes. Reumatología sugirió por su enfermedad de base, prednisona 20mg/.

Preguntas del ateneo:

1. debemos iniciar tratamiento teniendo en cuenta que tomográficamente impresiona UIP?
2. si iniciamos tratamiento: podemos hacerlo antes de tener DLCO y el perfil inmunológico completo?
3. si iniciamos tratamiento: se puede o debe subir la dosis de corticoides o debe prevalecer el temor a las crisis renales?

Conclusiones de la discusión del ateneo:

• Se puede aceptar el diagnóstico de escelrodermia porque tiene hallazgos clínicos muy sugestivos y con el Scl 70 positivo es suficiente. De todas maneras si el resto de los anticuerpos definieran que se trata de una enfermedad mixta u otra forma de superposición, la elección (y prudencia)  de tratamiento debiera guiarse por el componente esclerodérmico que sin duda tiene.
• el patrón radiológico tiene hallazgos suficientes para catalogarla de UIP: tiene panalización y bronquiectasias de tracción. En este contexto, el vidrio esmerilado puede ser simplemente secundario a la distorsión de la arquitectura pulmonar. Además hay que tener presente que la UIP de las ETC radiológicamente es más probable que tenga un score de panalización más bajo que la FPI y que más probablemente sea una UIP radiológicamente atípica con patrón tipo NSIP (Song JW et al, .CHEST. 2009;136(1):23-30)
• La paciente tiene una enfermedad grave con varios signos de mal pronóstico:una CVF igual o menor al 50% y (aún sin cuantificarlo) un score de panalización alto. Estos dos signos son los que en la mayor parte de las series predicen mortalidad. En la serie del Bromptom Hospital específicamente en esclerodermia, la afectación de más del 20% de parénquima (que esta paciente excede ampliamente) es un criterio de tratamiento. Y el score de fibrosis en la TAC tiene tanto impacto, que si se ajustan los datos a la magnitud de la fibrosis, al menos en ETC la UIP y la NSIP no tienen diferencias de mortalidad (Shin KM et al, Radiology. 2008;249(1):328-37). Por lo tantro consideramos que hay que tratarla e iniciar tratamiento tan pronto como sea posible
• Aún considerándola una UIP esto NO implica que la fisiopatología y por ende el tratamiento sean el de una FPI.- NO hay ninguna evidencia hasta el momento de que la pirfenidona tenga ninguna utilidad en pacientes con UIP de otro origen que la FPI. Las UIP asociadas a ETC tienen mejor pronóstico que la FPI y si bein hay escasa evidencia, varias series pequeñas de casos en distintas enfermedades del tejido conectvo muestran respuesta al tratamiento inmunosupresor.
• Si bien el estudio del NEJM(Tashkin et al,N Engl J Med. 2006;354:2655-66). y el posterior estudio inglés excluían pacientes con UIP a los efectos de homogeneizar las respuestas, hay consenso entre los expertos internacionales, en utilizar tratamiento inmunosupresor en ILD asociada a esclerodermia aunque parezca o sea una UIP. Por lo tato creemos que debe recibir tratamiento inmunosupresor.
• Si bien siempre se debate cómo han cambiado (o disminuido) los efectos adversos de las drogas en las ETC por el mejor manejo de los tratamientos y la mejor protección del riñón, sigue siendo igual de cierto que los corticoides son un factor de riesgo para las crisis renales.  De hecho el estudio francés del 2008 identificó antecedentes de corticoides en 60% de los pacientes con crisis renales  y el odds ratios para desarrollar crisis renales mostró ser 24 veces mayor si se habían recibido en el mes previo y 17 veces mayor si se habían recibido en los 3 meses previos.Pese al mejor manejo las crisis renales todavía más que duplican la mortalidad y dejan a más del 40% de los pacientes en hemodiálisis definitiva.Por eso deben evtarse las altas dosis de corticoides en la esclerodermia.

En conclusión decidimos:

Iniciar tratamiento con prednisona 20 mg/d con idea de tapering relativamente rápido, más ciclofosfamida en pulsos durante 6 meses. Según respuesta se decidría la necesidad de agregar drogas alternativas (rituximab o tacrolimus). Sugerimos internarla para administrar el primer bolo de manera controlada.