seminario broncoscopía intervencionista

ATENEO SEMANAL (11/3/2013)

Neumonía cavitada con derrame pleural en paciente HIV+

Paciente hospitalizado, varón, 44 años de edad que consulta por fiebre y tos. Presentaba desde 15 dias previos al ingreso un cuadro caracterizado por astenia hiporexia, pérdida de peso, fiebre,  tos seca.  Desde tres meses antes refería pérdida de peso involuntaria y registros febriles intermitentes. La semana anterior a su internación los síntomas se hicieron más marcados y apareció fiebre alta persistente (39-40°C). 

El paciente no es ni fue tabaquista, no tuvo viajes recientes ni exposición a animales. No recibe drogas de prescripción ni refiere consumo de drogas recreacionales. No tiene antecedentes médicos de relevancia.

Al examen físico se encuentra un paciente debilitado, adelgazado, taquicárdico, febril. La auscultación pulmonar muestra signos de derrame pleural izquierdo y disminución de los ruidos respiratorios en todo ese hemitórax. La RxTx y la TAC de ingreso muestran derrame pleural izquierdo moderado y una condensación homogénea, de límite inferior bien definido con imágenes de menor densidad radiológica en su interior. El laboratorio muestra anemia, una reacción para VDRL positiva y una serología reactiva para HIV (que se recibió después de iniciado el primer tratamiento ATB).

El paciente inicio tratamiento con  AMS/claritromcina (interpretado como neumonía de la comunidad presumiblemente bacteriana) pero persistió con registros febriles diarios, vespertinos. (39-40°C). Se solicito punción guiada bajo guía ecográfica pero no se obtuvo líquido durante el procedimiento. Los hemocultivos y directos y y cultivos de espuro fueron negativos. Al tercer dia de internacion, presento progresion semiologica del derrame pleural; se realizó toracocentesis diagnostica y se realizó una FBC con BAL. Se agregó una vez realizada la FBC, vancomicina-tazonam, tratamiento antituberculoso y TMS.

La punción pleral mostró un exudado no complicado con cultivos negativos. A las 48 hs el BAL demostró la presencia de Pneumocystis jiroveci con todos los demás cultivos negativos. Se suspendió vancomicina-tazonam. El paciente evolucionó favorablemente en una semana (desaparición de la fiebre, disminución de los infiltrados).

Preguntas del ateneo:

1. La presencia de una condensación y el derrame pleural son compatibles con PCP?
2. A pesar de la negatividad del BAL: se debe mantener tratamiento antibiótico?

Conclusiones de la discusión del ateneo

• Si bien las manifestaciones más típicas de PCP son los infiltrados reticulares simétricos, ya desde el comienzo de la epidemia se describieron manifestaciones “inusuales”.
• Las más comunes de estas manifestaciones infrecuentes no son las que presenta nuestro paciente sino neumotórax (uni o bilateral), imágenes quísticas o adenopatías. Sin  embargo ya en los años 80 se han descripto lesiones focalizadas de tipo granulomatoso y ocasionalmente, extensa necrosis y cavitación como tiene este paciente 
• Las principales teorías para la presencia de todo tipo de lesiones quísticas o cavitarias en el PCP son: 1) que la neumonitis intersticial produce quistes por la liberación de proteasas elastolíticas por los macrófagos activados, 2) que se produce necrosis isquémica por la invasión vascular por el Pneumcysris, 3) que sea debido a la alteración estructural de episodios infecciosos previos o concomitantes de otras gér,es y 4)  que contribuya el barotrauma en los pacientes ventilados. Cualquiera de los factores mencionados podrían justificar la extensa condensación con cavitación en nuestro paciente aunque sólo fuera infección por Pneumocystis, pero en toda la literatura se cita la necesidad de descartar co-infecciones,. Es cierto que el paciente no tiene ninguno de los factores de riesgos para cavitación asociados a PCP (TBQ, uso de drogas iv e infecciones repetidas, especialmente PCP previo) (Ferré C et al. Lung cavitation associated with Pneumocystis carinii infection in the acquired immunodeficiency syndrome: a report of six cases and review of the literature. Eur Respir J, 1994, 7, 134–139)

• Antes de  1996, los pacientes con PCP y HIV positivo eran más frecuentemente varones que mantenían sexo con varones. En el periodo post-HAART es más probable que la infección por PCP signifique (como en este paciente) su primera admisión hospitalaria y la primera oportunidad en que se les hace diagnóstico de infección por VIH. Esto se debe a que los pacientes pueden haber esperado mucho tiempo hasta buscar atención médica porque sus síntomas no eran invalidantes y en general, al no tener diagnóstico no estaban recibiendo profilaxis para PCP
• La neumonía bacteriana continua siendo una comobirlidad importante en pacientes HIV positivos. Antes del uso del HART (y presumiblemente todavía ahora en pacientes no tratados con antiretrovirales) Streptococcus pneumonia era la causa más común. La presencia de HIV está asociada a un aumento de 1000 veces la posibilidad de infección invasiva.
• En el estudio de  Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group pre-ART, en 1130 adultos con HIV se registraron 237 episodios de neumonía bacteriana (5.5 por 100 personas años vs 0.9 por 100 personas/año en no HIV positivos). En este estudio la neumonía bacteriana fue la causa más común de infección respiratoria y la mortalidad de la neumonía fue cinco veces más alta. (Hirschtick RE et al: N Engl J Med 1995;333:845–851). La incidencia fue independiente del nivel de CD4 y de la historia previa de enfermedad neumocócica. Otros estudios han mostrado un riesgo 35 veces  mayor de padecer enfermedad neumocócica en HIV positivos y altas tasas de neumococos resistentes.
• El esputo inducido es un excelente método para el diagnóstico de PCP, aunque conlleva el riesgo de la exposición del personal de salud. Sin embargo en un paciente en que la sospecha incluía otros gérmenes (únicos o asociados) y en que la condición clínica era muy comprometida y requería diagnóstico rápido, la broncoscopía pareció el método de elección como primer procedimiento
• Si bien el derrame pleural no es habitual, lo presentan aproximadamente 2% de los pacientes con HIV. Las causas más comunes son los derrames paraneumónicos o el empiema, la tuerculosis y el sarcoma de Kaposi. También debe considerarse la posibilidad del linfoma no-Hodgkin. Pneumocustis es una causa excepcional, pero está descripta e la literatura (Light & Hamm  Pleural disease and acquired immune deficiency syndrome Eur Respir J 1997; 10: 2638–2643)
• La forma de presentación clínica hacía altamente probable que pese al hallazgo del Pneumocystis estuviéramos en presencia de una infección bacteriana asociada. Sin embargo el BAL era negativo y el paciente no había respondido ni a amoxi-claritro ni a vanco-tazonam. Nuestra posición inicial era no retirar los ATB, pero al retirarlos, el paciente solamente con TMS (y tratamiento antiTBC) mejoró notablemente. Por lo cual pese a las consideraciones epidemiológicas y clínicas mencionadas, la infección bacteriana parece poco probable.
• El rendimiento diagnóstico de la broncoscopía en pacientes con esputo negativo está alrededor del 80% en distintas series,, pero estos resultados sólo se alcanzan con el cultivo ya que el directo puede tener rendimientos tan bajos como el 15%  (Respir Med. 1995 89(9):621-3). Por esta razón creemos que no debe descartarse la TBC hasta que no estén listos los cultivos

En conclusión decidimos:

• Aceptar el diagnóstico de PCP como única infección y tratar con TMS pero cubriendo TBC hasta la llegada de los cultivos del BAAR
• Vigilar la evolución y ante la menor sospecha de recidiva del derrame o empeoramiento de los infiltrados, reconsiderar la suspensión de antibióticos para infecciones bacterianas.
• Mantener al paciente hospitalizado hasta que estabilice la condición clínica dado que la mortalidad de la PCP en los pacientes con infecciones graves como la presente puede alcanzar el 20%

Ateneo bibliográfico semanal (miércoles 13/3/2013)

Marcela Heres

Guy G Brusselle, Christine VanderStichele, Paul Jordens, René Deman, Hans Slabbynck, Veerle Ringoet, Geert Verleden,6 Ingel K Demedts, Katia Verhamme, Anja Delporte, Bénédicte Demeyere, Geert Claeys, Jerina Boelens, Elizaveta Padalko, Johny Verschakelen, Georges Van Maele, Ellen Deschepper, Guy F P Joos.

Thorax 2013;68:322–329
(full paper disponible aquí)

 Introducción: Los pacientes con asma grave presentan mayor riesgo de exacerbaciones e infecciones del tracto respiratorio inferior (ITRI). El asma grave es heterogéneo y comprende  fenotipos eosinofílicos y no eosinofílicos (principalmente neutrofílicos). Los pacientes con enfermedades neutrofílicas de la vía aérea podrían beneficiarse con el uso de macrólidos.

Métodos: Los autores realizaron un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, en pacientes con asma grave y exacerbaciones frecuentes. Los pacientes recibieron dosis bajas de azitromicina (n=55) o placebo (n=54) durante 6 meses, además del tratamiento combinado de corticoides inhalados y B₂ agonista de acción prolongada. El evento primario fue la tasa de exacerbaciones graves e ITRI que requirieron tratamiento antibiótico durante las 26 semanas de tratamiento. Las variables secundarias de eficacia fueron la función pulmonar y el cuestionario de control de asma (Asthma Control Questionnaire [ACQ]) y el cuestionario de calidad de vida y asma (Asthma Quality of Life Questionnaire [AQLQ]).

Resultados: Respecto de la tasa de exacerbaciones graves e ITRI, no hubo diferencia significativa entre ambos grupos: 0,75 eventos (IC 95% 0,55 a 1,01) por paciente en el grupo de azitromicina versus 0,81 (IC 95% 0,61 a 1,09) en el grupo placebo (p=0.682). Se realizó un análisis por subgrupo definido por el fenotipo inflamatorio. La azitromicina estuvo a asociada con una reducción significativa de los eventos primarios respecto del placebo en los pacientes con asma grave no eosinofílica (eosinofilia plasmática ≤200/ml): 0,44 (IC 95% 0,25 a 0,78) versus 1,03 (IC 95% 0,72 to 1,48) (p=0,013). La azitromicina mejoró significativamente el score de AQLQ, pero no hubo diferencias significativas en el score del ACQ o la función pulmonar. La azitromicina fue bien tolerada, pero asociada a mayor hallazgo de en orofaringe de Estreptococo resistente a macrólidos.

Conclusión: La azitromicina no reduce el número de exacerbaciones graves e ITRI en pacientes con asma grave. Sin embargo, los resultados  en los pacientes con asma grave no eosinofílica justifican realizar más estudios.

Comentarios del ateneo:

La pregunta que intenta contestar este trabajo es: el tratamiento de mantenimiento con azitromicina disminuye la tasa de exacerbaciones en pacientes adultos con asma y exacerbaciones frecuentes?

Este estudio (AZISAST) administró azitromicina 250 mg tres veces a la semana versus placebo por 26 semanas en pacientes asmáticos severos no fumadores bajo CI en altas dosis y con al menos una exacerbación  dentro de los 6 meses de la entrada al estudio.

Este estudio tiene como fotalezas el ser doble ciego y randomizado. Tiene como debilidad no haber incluído esputo inducido o lavado broncoalveolar para evaluar la inflamación de la vía aérea.

Los macrólidos han sido muy estudiados para la prevención de las exacerbaciones(EA)  en el contexto del COPD. Es conocido que las EA de COPD empeoran la calidad de vida y el estudio de Miravitlles del 2004 demostró efecto perjudicial en los pacientes con VEF1 35%–50%. El rol etiológico de las bacterias en las EACOPD ha sido muy debatido. Los organismos más frecuentemente identificados en el esputo son Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pneumoniae. Mucho menos frecuentemente se encuentran Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y otros Gram-negativos. Varios grupos han demostrado que la colonización de la vía aérea está asociada a exacrebaciones más frecuentes. Actualmente la mayor parte de las guías internacionales sugieren un efecto modesto pero estadísticamente indiscutible favoreciendo el tratamiento antibiótico de las exacerbaciones.

Más controversial es el uso de los ATB en períodos inter-exacerbaciones con el objeto de disminuir la frecuencia de las mismas. El estudio de Chodosh fue uno de los primeros en mostrar que la falla de los ATB para eliminar la contaminación de la vía aérea estaba asociada con un tiempo libre de exacerbaciones más corto. Por supuesto esta terapia tiene el riesgo potencial de incremento de infecciones subsecuentes con gérmenes no susceptibles a los macrólidos.

En el caso del asma, los macrólidos han sido utilizados por más de 40 años. Por ejemplo, NIven y col. lo sugirieron como un potencial agente ahorrador de corticoides en asma severa, pero los resultados nunca fueron concluyentes.  El estudio de Miyatake y col mostró una respuesta modesta a los macrólidos. La mayor parte de los estudios han sido difíciles de evaluar por ser estudios no controlados. La revisión de la base Cochrane del  2005 mostró mejoría sintomática pero poco cambio espirométrico. En general los estudios son heterogéneos y tienen pocos pacientes y la mayor parte se realizaron en asma moderada o leve. Este parece el primer estudio dirigido específicamente a estudiar la reducción de las exacerbaciones. El efecto beneficioso de la azitromicina en el asma severa no-eosinofílica puede ser debido a las propiedades antibióticas o anti-inflamatorias de la droga que puede tener efectos inmunomodulatorios. La infección respiratoria crónica con bacterias atípicas como  Mycoplasma pneumoniae o Chlamydophila pneumoniae podría jugar un rol en la patogénesis del asma severa.

Este estudio tiene coherencia y validez interna, un número suficente y muestra que la azitromicina no reduce el número de exacerbaciones graves e ITRI en pacientes con asma grave, pero sí lo hace en asma grave no eosinofílica. Estos datos no son áun suficientes para recomendar el uso sistemático y debieran justificar nuevos estudios.

ULTIMAS PUBLICACIONES DEL STAFF DE NEUMONOLOGIA DE LA FSG

Manejo broncoscópico de la fístula alvéolo y broncopleural Marco Solís Aramayo, Roberto Duré, Silvia Quadrelli  - Respirar (ALAT) 2012, 4(2):23 (Revisión)

Imágenes cavitadas bilaterales en varón previamente sano- Josefina Villa, Marcos Hernández, Sebastian Lamot. Respirar 2013, 5 (1): 5

Factores asociados con la derivación a oncología y el subsecuente uso de quimioterapia adyuvante para el carcinoma de pulmón no pequeñas células: un estudio de población

Marcos Hernández, Vanina Martín, Silvia Quadrelli. Respirar 2013, 5 (1):(Artículo comentado)

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Ateneo clínico semanal: Esclerodermia y enfermedad intersticial 

Lunes 25/2/2013

Paciente de consultorio externo. Mujer de 45 años, sin antecedentes conocidos ni consultas médicas o controles clinicos desde hace mas de 20 años.

Consulta por cuadro de disnea progresiva de mas de dos años de evolución, inicialmente a grandes esfuerzos y en los últimos 6 y dos meses hasta CF III. En la última semana  tos seca sin fiebre. 

Desde hace dos años aparición progresiva de microostomia,  facies de pajaro, engrosamiento de piel, fenomeno de Raynaud, acrocianosis distal y esclerodactilia, Se agrega en los últimos 6 meses, astenia y adinamia y la aparición de telangiectasias.

En la consulta muestra Sat 99%, pero desatura con la deambulación, en el examen físico, rales velcro bibasales y signos cutáneos y faciales altamente sugestivos de esclerosis sistémica. Una TAC de tórax muestra hallazgos compatibles con UIP probable.

El laboratorio muestra un sedimento de orina con 15 hematies por campo, 20 leucocitos y Hb ++, La función renal es normal,  VSG 6, PCR 5, U. HIV negativo. Una espirometría muestra CVF 50%, VEF1 49%, VEF1/CVF 94%. No tiene realizada DLCO.

Vista por Reumatología, coinciden en el diagnóstico clínico de Esclerodermia. Por el momento, tiene Scl 70 positivo y FAN negativo.El resto de los anticuerpos están pendientes. Reumatología sugirió por su enfermedad de base, prednisona 20mg/.

Preguntas del ateneo:

1. debemos iniciar tratamiento teniendo en cuenta que tomográficamente impresiona UIP?
2. si iniciamos tratamiento: podemos hacerlo antes de tener DLCO y el perfil inmunológico completo?
3. si iniciamos tratamiento: se puede o debe subir la dosis de corticoides o debe prevalecer el temor a las crisis renales?

Conclusiones de la discusión del ateneo:

• Se puede aceptar el diagnóstico de escelrodermia porque tiene hallazgos clínicos muy sugestivos y con el Scl 70 positivo es suficiente. De todas maneras si el resto de los anticuerpos definieran que se trata de una enfermedad mixta u otra forma de superposición, la elección (y prudencia)  de tratamiento debiera guiarse por el componente esclerodérmico que sin duda tiene.
• el patrón radiológico tiene hallazgos suficientes para catalogarla de UIP: tiene panalización y bronquiectasias de tracción. En este contexto, el vidrio esmerilado puede ser simplemente secundario a la distorsión de la arquitectura pulmonar. Además hay que tener presente que la UIP de las ETC radiológicamente es más probable que tenga un score de panalización más bajo que la FPI y que más probablemente sea una UIP radiológicamente atípica con patrón tipo NSIP (Song JW et al, .CHEST. 2009;136(1):23-30)
• La paciente tiene una enfermedad grave con varios signos de mal pronóstico:una CVF igual o menor al 50% y (aún sin cuantificarlo) un score de panalización alto. Estos dos signos son los que en la mayor parte de las series predicen mortalidad. En la serie del Bromptom Hospital específicamente en esclerodermia, la afectación de más del 20% de parénquima (que esta paciente excede ampliamente) es un criterio de tratamiento. Y el score de fibrosis en la TAC tiene tanto impacto, que si se ajustan los datos a la magnitud de la fibrosis, al menos en ETC la UIP y la NSIP no tienen diferencias de mortalidad (Shin KM et al, Radiology. 2008;249(1):328-37). Por lo tantro consideramos que hay que tratarla e iniciar tratamiento tan pronto como sea posible
• Aún considerándola una UIP esto NO implica que la fisiopatología y por ende el tratamiento sean el de una FPI.- NO hay ninguna evidencia hasta el momento de que la pirfenidona tenga ninguna utilidad en pacientes con UIP de otro origen que la FPI. Las UIP asociadas a ETC tienen mejor pronóstico que la FPI y si bein hay escasa evidencia, varias series pequeñas de casos en distintas enfermedades del tejido conectvo muestran respuesta al tratamiento inmunosupresor.
• Si bien el estudio del NEJM(Tashkin et al,N Engl J Med. 2006;354:2655-66). y el posterior estudio inglés excluían pacientes con UIP a los efectos de homogeneizar las respuestas, hay consenso entre los expertos internacionales, en utilizar tratamiento inmunosupresor en ILD asociada a esclerodermia aunque parezca o sea una UIP. Por lo tato creemos que debe recibir tratamiento inmunosupresor.
• Si bien siempre se debate cómo han cambiado (o disminuido) los efectos adversos de las drogas en las ETC por el mejor manejo de los tratamientos y la mejor protección del riñón, sigue siendo igual de cierto que los corticoides son un factor de riesgo para las crisis renales.  De hecho el estudio francés del 2008 identificó antecedentes de corticoides en 60% de los pacientes con crisis renales  y el odds ratios para desarrollar crisis renales mostró ser 24 veces mayor si se habían recibido en el mes previo y 17 veces mayor si se habían recibido en los 3 meses previos.Pese al mejor manejo las crisis renales todavía más que duplican la mortalidad y dejan a más del 40% de los pacientes en hemodiálisis definitiva.Por eso deben evtarse las altas dosis de corticoides en la esclerodermia.

En conclusión decidimos:

Iniciar tratamiento con prednisona 20 mg/d con idea de tapering relativamente rápido, más ciclofosfamida en pulsos durante 6 meses. Según respuesta se decidría la necesidad de agregar drogas alternativas (rituximab o tacrolimus). Sugerimos internarla para administrar el primer bolo de manera controlada.

Bienvenidos al Servicio de Neumonología del Sanatorio Güemes.

Nuestro servicio es una Unidad joven y en pleno desarrollo, que intenta brindar a los pacientes la máxima calidad técnica y profesional en el marco de una atención personalizada, humana y comprensiva. Ponemos especial esfuerzo en respetar la dignidad y autonomía de nuestros pacientes y evitar que la gran maquinaria que significa una institución de las dimensiones del Sanatorio Güemes, le quite a la práctica médica su componente más importante: la genuina preocupación y el deseo de ayudar a aquellos que nos consultan.

Nuestro servicio maneja más de 4000 consultas ambulatorias anuales y hay permanentemente un promedio de 30 pacientes internados con afecciones respiratorias (con no menos de 10 nuevas consultas diarias). Al ser un centro de referencia terciaria, más del 80% de estos pacientes presentan patologías de alta complejidad derivados de otras instituciones. Pese a este enorme flujo de pacientes, tratamos de mantener un trato personal que los haga sentir lo que son para nosotros: únicos.

Gracias al apoyo de la Fundación Sanatorio Güemes, el servicio ha comenzado además un proyecto académico de envergadura que incluye actividades para la comunidad, ateneos, jornadas y seminarios y proyectos de investigación clínica independiente.

Nuestro desafío es construir un proyecto de salud creíble, sólido y de alto nivel para un amplio grupo de población que abarca todos los sectores sociales de nuestro país. Ponemos el mejor de nuestros esfuerzos en ello cada día.

Integrantes del Servicio de Neumonología

Jefa de Servicio: Silvia Quadrelli

Universidad: 
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires Graduación: 1979


Residencia:
Medicina Interna - Sanatorio Güemes - 1980-1982
 
Formación de post-grado:
Carrera Universitaria de Especialista en Neumonología -UBA
Instituto de Investigaciones Médicas - Universidad de Buenos Aires
Massachusets General Hospital - Harvard University - USA
UFR de Droit et de Sciences Politiques de l'Université de Nantes.- Francia
Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales - Argentina (Bioética - Educación y Nuevas Tecologías)
Universidad Nacional de Lomas de Zamora (Maestría en Educación Superior)
Universidad Nacional de Lanús (Doctorado en Educación en curso)
Endoscopista certificada Asociación Argentina de Broncoesofagología

Actividad asistencial:
Directora del Centro de Oncología Torácica del Hospital Británico de Buenos Aires

Actividad asociativa:
Ex-presidenta de la Asociación Argentina de Broncoesofagología
Miembro de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria
Editora en Jefe de la Revista Americana de Medicina Respiratoria
Directora del Comité de Bioética de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria
Governor del American College of Chest Physicians
Miembro del Nominating Committee del American College of Chest Physicians
Miembro del Global Education Committee del American College of Chest Physicians
Miembro de la American Thoracic Society
Miembro de la European Respiratory Society
Ex- Directora del Departamento de Oncología Torácica de ALAT
Co-Editora en Jefe de Revista Respirar de ALAT
Chair del Education Committe de la World Association for Bronchology and Interventional Pulmonology
Regent del Board de la World Association for Bronchology and Interventional Pneumonology
Miembro de la Société Française et Francophone d'Ethique Médicale
Miembro del Kennedy Institute of Bioethics 
Miembro de la Association for Medical Education in Europe 
Miembro de la Association internationale de pédagogie universitaire

Actividad docente:
Encargada de Enseñanza de Neumonología UDH Güemes - UBA
Secretaria Académica del Curso Superior de Endoscopía Respiratoria - Asociación Argentina de Broncoesofagología
Colaboradora Docente del Curso Superior Universitario de Neumonología de la Universidad Nacional de Cuyo
Colaboradora Docente de la UDH Hospital Británico y el Curso Bianual de Terapia Intensiva del Hospital Británico


Otras actividades:
Presidenta de Honor de Médecins du Monde Argentina
Vicepresidenta de la World Bronchology Foundation

Principales intereses: 
Enfermedades Intersticiales del Pulmón - Cáncer de pulmón - Broncoscopía - Educación superior - Bioética

Publicaciones: 
Para una lista de publicaciones recientes referirse a PubMed  (Quadrelli,S).

Jefe de Endoscopía Respiratoria: Roberto Duré

Universidad
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Fecha de graduación: 1985

Formación de posgrado

Especialista en Medicina Interna SMIBA año 1989

Especialista en Neumonología UBA año 1993

Especialista en Terapia Intensiva USAL año 2004

Endoscopista certificado Asociación Argentina de Broncoesofagologia

Actividad Asistencial

Jefe de  Unidad de Endoscopía Peroral del Hospital F.J. Muñiz GCBA 

Medico del staff de urgencia de OSDE neumonólogo-endoscopista

Médico Neumonólogo Instituto Cardiovascular de Buenos Aires

Actividad Asociativa

Miembro de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria

Miembro de la Asociación Argentina de Broncoesofagología

Miembro de la Asociación Latinoamericana del Tórax

Actividad Docente

Profesor Adjunto de Neumonología Universidad del Salvador

Docente del Curso Superior de Broncología de la Asociación Argentina de Broncoesofagología

Docente del Curso de Broncoscopía intervencionista de la Asociación Argentina de Broncoesofagología

Principales intereses: 
Cáncer de pulmón - Broncoscopía - Infecciones crónicas del pulmón

Neumonología clínica

Coordinador: Sebastián Lamot

Universidad
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Fecha de graduación: 2004

Residencia
Medicina Interna    Instituto de Investigaciones Medicas, “Alfredo Lanari”.2005-2009.

Formación de posgrado

 Hospital Británico de Buenos Aires - Fellow de investigación en Oncología Torácica.

Especialista en Neumonología - Universidad de Buenos Aires

Especialista en Terapia Intensiva - Universidad Maimónides

Actividad Asistencial

Medico de planta de  Unidad de Terapia Intermedia del Sanatorio de la Trinidad Palermo

Medico de Terapia Intensiva de Sanatorio Mater Dei 

Actividad Asociativa

Vocal de la Sección Oncología Torácica de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria
Miembro de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva

Miembro de la Asociación Latinoamericana del Tórax
Fellow del American College of Chest Physicians

Actividad Docente

Jefe de Trabajos Prácticos Universidad de Buenos Aires (Neumonología - UDH Güemes)

Principales intereses: 
Cáncer de pulmón - EPOC

Nicolás Itcovici

Universidad
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Fecha de graduación: 2007

Formación de posgrado
Especialista en Neumonología - UBA 2012

Residencia de Neumonología Hospital Cetrángolo 2007-2011
Jefatura de Residentes de Neumonología Hospital Cetrángolo

Endoscopista certificado Asociación Argentina de Broncoesofagologia

Unidad de Endoscopía, Lungenklinik, Hemer, Alemania

Actividad Asistencial

Médico de planta Hospital Cetrángolo - Buenos Aires

Actividad Asociativa

Miembro de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria

Miembro de la Asociación Argentina de Broncoesofagología

Miembro de la Asociación Latinoamericana del Tórax
Miembro del American College of Chest Physicians

Actividad Docente

Ayudante de 1era UBA- Neumonología - UDH Güemes

Principales intereses: 
Cáncer de pulmón - Broncoscopía 




Marcela Heres

Universidad
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Fecha de graduación: 1997

Residencia
Medicina Interna. Hospital Nacional Profesor A. Posadas (1998-2002)

Neumonología. Hospital Nacional Profesor A. Posadas (2002-2005)

Formación de posgrado

Carrera Universitaria de Especialista en Neumonología - Universidad de Buenos Aires

Endoscopista certificado Asociación Argentina de Broncoesofagologia

Carrera Docente de la Facultad de Medicina del UBA (en curso)

Actividad Asistencial

Medico de planta y guardia de endoscopía Hospital Nacional Profesor A. Posadas

Actividad Asociativa

Miembro de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria

Miembro de la Asociación Argentina de Broncoesofagología

Miembro de la Asociación Latinoamericana del Tórax

Actividad Docente

Jefe de Trabajos Prácticos de Neumonología de UDH Sanatorio Güemes (UBA)

Universidad de Buenos Aires (Colaboradora docente de UDH del Hospital Nacional Profesor A. Posadas (UBA)

Jefe de Trabajos Prácticos Universidad de Buenos Aires (Neumonología - UDH Güemes)

Principales intereses: 
Cáncer de pulmón - Infecciones respiratorias 




Marcos Hernández

Universidad
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Fecha de graduación: 2005

Residencia
Medicina Interna    Instituto de Investigaciones Medicas, “Alfredo Lanari”.2005-2009.


Formación de posgrado
Hospital Británico de Buenos Aires - Fellow de investigación en Oncología Torácica.
Especialista en Neumonología - Universidad de Buenos Aires
Especialista en Terapia Intensiva - Universidad Maimónides

Actividad Asistencial
Medico de planta de  Unidad de Terapia Intermedia del Sanatorio de la Trinidad Palermo
Medico de Terapia Intensiva de Sanatorio Mater Dei 

Actividad Asociativa

Miembro de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria
Miembro de la Asociación Argentina de Broncoesofagología
Miembro de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva

Miembro de la Asociación Latinoamericana del Tórax
Fellow del American College of Chest Physicians

Actividad Docente

Ayudante de primera Universidad de Buenos Aires (Neumonología - UDH Güemes)

Principales intereses: 
Cáncer de pulmón - Asma



Marco Antonio Solís

Universidad
Universidad Privada del Valle. Cochabamba- Bolivia. Fecha de graduación: 2005

Residencia

Hospital María Ferrer (Concurrencia Programática de Neumonología) .2008-2012.

Formación de posgrado
Carrera de Especialista en Neumonología - Universidad de Buenos Aires
Universidad Austral - Curso Superior en Medicina del Sueño
Corporacion Sanitaria del Parc Tauli - Barcelona- España (Broncoscopía Intervencionista)

Actividad Asistencial
Medico de guardia externa Hospital María Ferrer
Medico de consultorio de la Dirección de Ayuda Social

Actividad Asociativa

Miembro de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria

Miembro de la Asociación Argentina de Broncoesofagología

Miembro de la Asociación Latinoamericana del Tórax

Miembro del American College of Chest Physicians

Actividad Docente

Ayudante de primera-  Universidad de Buenos Aires (Neumonología - UDH Güemes)
Docente de Trabajos Prácticos- Facultad de Ciencias Biomédicas - Universidad Austral

Principales intereses: Infecciones Respiratorias - Broncoscopía - Enfermedad del Sueño

Centro de Medicina del Sueño

Cesar Delgado

Universidad
Facultad de Medicina de la Universidad Central del Ecuador, Quito, 2002.. Fecha de graduación: 2002

Formación de posgrado
Especialista en Medicina Interna - Universidad Central del Ecuador

Especialista en Neumonología - UBA 2012

Fellow de Neumonología Hospital Británico 2009-2012

Endoscopista certificado la Asociación Argentina de Broncoesofagologia

Universidad Técnica Particular de Loja. (Gerencia en Salud para el Desarrollo Local)  
Universidad Austral (Curso Superior de Medicina del Sueño)
Asociación Médica Argentina (Investigación Clínica)
Royal Bromptom Hospital- Londres - UK

Actividad Asistencial

Médico de consulta externa - Hospital Británico de Buenos Aires
Médico de guardia de Terapia Intensiva Sanatorio Trinidad San Isidro

Actividad Asociativa

Miembro de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria

Miembro de la Asociación Argentina de Broncoesofagología

Miembro de la Asociación Latinoamericana del Tórax
Miembro del American College of Chest Physicians

Principales intereses: 
Trastornos del sueño - Enfermedades intersticiales 



Fellow de Neumonología : Josefina Villa

Universidad
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Rosario. Fecha de graduación: 2007

Residencia
Medicina Interna  . Hospital de la Comunidad de Mar del Plata 2008-2012

Formación de posgrado
Especialista en Medicina Interna - 2012

Actividad Asistencial

Médica de Guardia del Servicio de Clínica Médica del Sanatorio de la Trinidad Palermo

Actividad Asociativa

Miembro de la  Asociación Argentina de Medicina Respiratoria

Miembro de la Asociación Latinoamericana del Tórax
Affiliate Member del American College of Chest Physicians

Laboratorio de Función Pulmonar

Coordinadora: Vanina Martín

Universidad
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Fecha de graduación: 2004

Residencia
Medicina Interna    Hospital HIGA Vicente López y PLanes - General Rodríguez- .2004-2008.




Formación de posgrado

Concurrencia Programática de Neumonología Hospital de Clínicas.

Especialista en Neumonología - Universidad de Buenos Aires

Curso Superior de Tabacología - Sociedad Española de Patología Respiratoria
Unidad de Tabaquismo de Madrid- España
Enfermedades Ocupacionales - Instituto Vaccarezza - Universidad de Buenos Aires

Actividad Asistencial

Médica de planta de  Neumonología del Hospital Nacional Baldomero Sommer de Gral Rodriguez

Actividad Asociativa

Miembro de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria

Miembro de la Asociación Latinoamericana del Tórax
Fellow del American College of Chest Physicians

Actividad Docente

Jefe de Trabajos Prácticos Universidad de Buenos Aires (Neumonología - UDH Güemes)

Principales intereses: 
Función Pulmonar- Tabaquismo - Enfermedades Ocupacionales



Técnicos del Laboratorio Pulmonar

Leandro Ariel Marozzi.
Fecha de ingreso al laboratorio: 09/12/2008.

   Yanina Tumio
    Fecha de ingreso al labortorio: 05/12/2011.










Luciana Gambina
Fecha de ingreso al laboratorio: Diciembre de 1998.