Josefina Villa
Objetivo: evaluar la asociación entre la presentación
clínica de TEV (EP o TVP) y el riesgo de eventos adversos (es decir, PE,
hemorragia grave y óbitos) en pacientes
con EPOC y TEV confirmado en los primeros tres meses, datos extraídos de la
cohorte REITE
Material y métodos:
Los datos se tomaron del registro RIETE, que es una cohorte multicéntrico,
prospectivo de pacientes con síntomas y diagnostico de TEV agudo (TVP, TEP, o
ambos). Los pacientes se manejan de acuerdo a la práctica clínica de cada
centro hospitalario participante.
Criterio de exclusión: paciente s que participan en ensayo
clínico terapéutico con medicamentos a doble ciego.
Se consignaron datos demográficos y comobidades como el
cáncer, EPOC, insuficiencia cardiaca crónica o insuficiencia renal. Para
este análisis, se consideraron sólo los pacientes con EPOC. Los datos
se confeccionan en cada centro a través de formularios preestablecidos de los
paciente con signo sintomatología objetiva de TEV, la información se transfiere
en línea a través de un sitio Web seguro al Centro Coordinador de Estudio
encargada de la gestión de datos. Todos los pacientes dieron su
consentimiento verbal o escrito a su participación en el registro, de
conformidad con los requisitos del comité de ética de cada país.
Las variables de
estudio y definición:
Para el propósito del estudio, los pacientes con EPOC se
dividieron de acuerdo a su presentación TEV inicial:
• pacientes
con EP confirmado objetivamente sintomática (con o sin TVP) o pacientes que
murieron EP antes de 8 días del inicio de los síntomas sin evidencia de EP
recurrente,
• pacientes
con diagnostico de TVP sintomática confirmada objetivamente y sin EP.
Además, se obtuvo: datos demográficos, los síntomas de
presentación, tipo y resultados de los métodos de diagnóstico de TEV, los
factores de riesgo de TEV, en los 3 primeros meses. Inmovilización (por razones no quirúrgica ≥ 4 días 2 meses
antes del dx de TEV). Cirugía reciente (2 meses antes del TEV), obesidad
(índice de masa corporal> 30 kg / m 2).
Resultados: Entre
marzo de 2001 y junio de 2011, 36.949 pacientes mayores de 18 años con dx de
TEV confirmado se han inscrito en RIETE. De ellos, 4.036 (10,9%) tenían
EPOC: 2.693 pacientes (66,7%) eran varones y 1.343 mujeres. La edad media
de estos fue de 72,85 ± 11,53 años. Cáncer se informó en 888 (22,0%) de
los pacientes con EPOC.
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Primera recurrencia de evento trombo embolico
(mayor
TEP que TVP) |
Discusión: Se
encontró que los pacientes con EPOC que presentan PE intercurren con PE y PE
fatal, también una tendencia a mayor riesgo de hemorragia grave.
Pacientes EPOC que presentan PE están mas predispuestos a
recurrencia como PE que los pacientes con TVP.
El diagnóstico de la EP puede ser difícil en los pacientes
con EPOC ya que los signos clínicos de la EPOC imitan PE.
El riesgo de hemorragia grave fue de 1,5 (IC de 0,9 a 2,2
95%) mayor en los pacientes de PE en comparación con los pacientes TVP, a pesar
que el tto no varia.
La PE como la presentación inicial de TEV aumentó el riesgo
de muerte por 1,5 (IC de 1.2 a 1.8 95%) en ptes con comorbilidades.
El TEP recurrente y hemorragias graves, ante una
presentación inicial de EP, fue similar (69 vs 70 eventos,
respectivamente), pero la incidencia de EP fatal era 4 veces mayor que la de
hemorragia mortal (76 vs 17 muertes, respectivamente ). Por el contrario,
en los que la presentación inicial era TVP había 17 PE recurrentes y 31 eventos de sangrado mayor, pero la
incidencia de EP recurrente y hemorragia fatal
fueron similares: 6 vs 8 muertes. Por lo tanto, estas observaciones
sugieren que en EPOC y PE, la principal preocupación debería ser EP
recurrente (y potencialmente fatal).
La principal limitación de este estudio puede ser que el
diagnóstico de EPOC en el registro RIETE puede ser cuestionable.
Conclusión: Se
encontró mayor incidencia de recurrencia (EP y EP fatal) en ptes EPOC con EP
que los que presentaban TVP. Como PE es la principal causa de muerte durante
los 3 meses de seguimiento, se necesita tratamiento eficaz para evitar la
recurrencia y el riesgo de sangrado mayor. Se plantea como posibilidad uso de
filtro de VCI.
Comentarios del ateneo:
La serie de Bertoletti
del ERJ del 2012 ( Clinical presentation
and outcome of venous thromboembolism in COPD.Eur Respir J. 2012
Apr;39(4):862-8) había confirmado que los pacientes con EPOC con tromboembolismo
sintomático (VTE), se presentan más frecuentemente con embolia que con
trombosis venosa (59% versus 41%) y que tienen un 60% de aumento
del riesgo de tener TEP vs TVP comparados con os no EPOC. Al igual que en este
estudio los pacientes con EPOC tenían mayor tasa de recurrencias deVTE al igual
que peor mortalidad a los 3 meses. Debe tenerse en cuenta que es probable
que ya que los pacientes con EPOC tienen
síntomas respiratorios, simplemente el TEP se busque más intensamente por la
sospecha que estos síntomas generan, aunque la inversa también es probable. De
hecho ha sido demostrado que los pacientes con EPOC tienen más retraso hasta el
diagnóstico de EPOC y mayor riesgo de TEP fatal no diagnosticado.
Distintas
series presentan diferentes frecuencias de TEP en reagudizaciones de EPOC. El
estudio francés del Ann Int Med del 2006 (Pulmonary
embolism in patients with unexplained exacerbation of chronic obstructive
pulmonary disease: prevalence and risk factors.Ann Intern Med. 2006 Mar
21;144(6):390) mostró que 25% de las exacerbaciones de EPOC inexplicadas
tenían un TEP, en cambio en el estudio de Rutschman del 2007 (Thorax 2007;62:121-125), la prevalecía era
mucho más baja (6%). Las diferencias probablemente resian en la diferente
composición de las poblaciones en términos de edad, prevalencia de VTE previo,
prevalencia de cáncer, etc.
En varios estudio es notable que solamente un tercio de
los pacientes con EPOC inmovilizados recibieron profilaxis antitrombótica. Los
resultados de este y otros estudios muestran que el TEP tiene más riesgo de
recurrencia y mayor mortalidad en EPOC. Si bien es probable que muchos TEP
provengan de trombosis in situ más de que de TVP, la recomendación de filtros
de venacava debería ser considerada, al menos en pacientes de alto riesgo de
recurrencia o de intolerancia a un nuevo episodio.
