ATENEO BIBLIOGRAFICO SEMANAL (miércoles 13 de noviembre)

Bhavneesh K. Sharma , MD ; Jessie P. Bakker , PhD ; David G. McSharry , MB ;

Akshay S. Desai , MD , MPH ; Shahrokh Javaheri , MD , FCCP ; Atul Malhotra , MD , FCCP

CHEST 2012; 142(5):1211–1221

Marco Solís Aramayo

Introducción: La ventilación servo-asistida (VSA) ha demostrado ser muy eficaz para el tratamiento de patologías respiratorias durante el sueño en paciente con insuficiencia cardiaca, pero actualmente no se cuentan con grandes trabajos randomizados, por lo que se presenta una revisión sistemática con un meta-análisis de los datos existentes hasta la fecha.

Método: Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed en Marzo 2012. Las publicaciones fueron evaluadas por dos investigadores con el objetivo de identificar estudios que comparen VSA Vs grupo control durante 1 semana (VAS sub-terapéutica, CPAP o BiPAP, oxigenoterapia o sin tratamiento) en pacientes adultos con patología respiratoria durante el sueño e insuficiencia cardiaca. La media, la variabilidad y el tamaño de muestra fueron extraídos en base a los siguientes parámetros: índice de Apnea/hipopnea (IAH), Fracción de eyección del Ventrículo izquierdo, calidad de vida (SF-36 Health Survey; Medical outcomes Trust), Distancia recorrida en el test de caminata de 6 minutos, el porcentaje del consumo de oxigeno y su equivalente descenso de la CO2 en ejercicio.

Resultados: catorce estudios fueron identificados que comparaban VSA Vs grupo control, la diferencia media ponderada del índice apena/hipopnea (-14.64 eventos/hora; 95% CI,    -21.03 a -8.25) y la fracción de eyección de ventrículo izquierdo(0.40; 95% CI, 0.08 – 0.71) fueron estadísticamente favorables para el grupo tratado con VSA, también mejoró la distancia recorrida en el test de caminata de 6 minutos, pero no el consumo de oxigeno ni la curva de CO2 o la calidad de vida comparando con el grupo control.

Conclusión: en pacientes con insuficiencia cardiaca y patología respiratoria durante el sueño, la VSA a demostrado ser mas efectiva para el control de los síntomas, para reducir del índice apnea/hipopnea (IAH) y para mejorar la función cardiaca y la capacidad al ejercicio. Estos datos resaltan la necesidad de estudios a gran escala controlados y randomizados para evaluar el impacto clínico de la VSA y los resultados en estos pacientes.

Comentario

La prevalencia de las patologías respiratorias durante el sueño en pacientes con Insuficiencia cardiaca asociada a una reducción en la fracción de eyección varía entre el 47% al 76% pero con fracción de eyección conservada es del 55%. Se observan apneas centrales tipo respiración de Cheyne-Stokes asi como las apneas obstructivas. El tratamiento con CPAP reduce el IAH, mejora la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y disminuye la actividad simpática en la insuficiencia cardiaca mejorando la función cardiaca en base a la disminución de la resistencia vascular sistémica. A partir del año 2001 comenzaron a desarrollarse sistemas, denominados servoventiladores, que son capaces de suprimir eficazmente tanto las apenas obstructivas como las apneas centrales. La VSA proporciona presión respiratoria positiva de fondo (EPAP) para reducir las apneas obstructivas y, cuando es necesario, genera presión inspiratoria  positiva de las vías respiratorias (IPAP) para eliminar las apneas centrales, esta ventilación puede variar gradualmente durante el curso de la noche. La presión durante el tiempo espiratorio es ajustada para eliminar los eventos obstructivos, por lo tanto la ventilación servoasistida puede tratar las apneas complejas o asociadas a opioides, que surgen luego del tratamiento solo con CPAP pero no esta claro si este efecto podría ser solo transitorio y autolimitado.

Un meta-análisis de estudios publicados antes de junio 2010 incluía una publicación por Aurora y colaboradores donde se demostró que la ventilación servoasistida mejoraba significativamente la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el IAH, sin embargo los datos finales fueron extraídos sólo de pacientes que fueron tratados con VSA y no incorporaron datos del grupo control.

Este trabajo realizó un meta-análisis actualizado y  sistematico donde examinaron los datos recientes para confirmar el beneficio del tratamiento con VSA  de la patología respiratoria en el sueño en insuficiencia cardíaca estable comparando con el grupo control (ventilación servoasistida subterapeutica, CPAP, BPV, O2 o sin tto) determinando la respuesta en base a las siguientes variables: Severidad de apenas, la fracción de eyección del ventriculo izquerdo, tolerancia al ejercicio, prueba de ejercicio cardiopulmonar y calidad de vida medida en 1 semana de tratamiento.

RESULTADOS

Se rescataron 14 estudios que comparaban VSA con grupo control en pacientes adultos con insuficiencia cardiaca y patología respiratoria durante el sueño, el tamaño total de muestra fue de 538 pacientes, las formas de manejo de los grupos control fueron: sin tratamiento en 4 estudios, rechazo o pobre adherencia a la VSA en 3, tratamiento subterapeutico con VSA en 1 estudio, BiPAP en 1 estudio, CPAP en 3 y O2 en 2.

Meta análisis

7 estudios tenían los datos disponibles sobre la diferencia media en el IAH en ambos grupos (VSA Vs grupo control) siendo de -14.64 ev/hora a favor de la VSA (95% CI, -21.03 a-8.25; p:.0001) En los dos estudios crossover la media de diferencia de IAH entre VSA y pacientes tratados sólo con oxigeno domiciliario fue de -20.46 Ev/hora a favor de la VSA (95% CI, -24.88 a -16.04; p=.0001).

Los dos estudios que compararon el cambio en el IHA entre VSA y CPAP favorecieron significativamente a la VSA (-0.65 Ev/hora; 95% CI, -1.06 a -0.25; p=.002)

Dos estudios describieron el cambio en el test de caminata de 6 minutos luego del tratamiento con VSA Vs el grupo control, la diferencia media en la distancia recorrida fue de 32.82 a favor del grupo con VSA (95% CI, 4.21 -61.42; p=0.2)

Con respecto a la fraccion de eyeccion del ventriculo izquierdo, en 10 estudios se obtuvo una diferencia en la media de 0.40 en favor a la ASV (95% CI, 0.08- 0.71; p=.01)

Donde no se encontraron diferencias significativas fueron en la calidad de vida, prueba de ejercicio cardio-pulmonar ni en el consumo de oxigeno.

Discusión

Este meta-análisis mostró que la VSA es más efectiva que cualquier otro tipo de soporte ventilatorio para el tratamiento de patología respiratorias durante el sueño en insuficiencia cardiaca. La fracción de eyección del VI y la capacidad al ejercicio también demostraron mayor mejoría con VSA comparado con los grupos control. Estos datos obligan a realizarse estudios controlados, randomizados y a gran escala para evaluar el impacto clínico de la VSA en paciente con patología respiratoria durante el sueño e insuficiencia cardiaca.

Todavía es discutida la necesidad de tratar las patologías respiratorias asociadas al sueño en pacientes con insuficiencia cardíaca, a pesar de que se cuenta con bibliografía actualizada que alienta al tratamiento, pero a su vez, también existen algunos datos que sugieren una respuesta insuficiente. Algunos estudios interpretan que las patologías asociadas al sueño podrían ser un indicador para iniciar un tratamiento médico agresivo.

Algunas limitaciones de este meta-análisis son la presencia de una importante heterogeneidad entre los estudios en términos de diseño y tamaño de muestra para cada resultado. Otra es el pequeño número de estudios disponibles, que a su vez imposibilita observar otras variables como edad y sexo. Tampoco se evaluó el impacto de la VSA en el infarto de miocardio, muerte súbita y hospitalizaciones y por último no se tomaron en cuenta las actualizaciones en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca que podría cambiar la presentación y evolución de la enfermedad.

Conclusiones

La ventilación Servo-Asistida a demostrado ser más efectiva para el tratamiento de patologías respiratorias durante el sueño en insuficiencia cardiaca con cambios significativos en el índice apnea/hipopnea, en el manejo de síntomas, mejorar la función cardiaca y la tolerancia al ejercicio.