Paciente de 45 años, con
antecedentes psiquiátricos, sin tratamiento específico para los mismos y que
consulta sólo en forma intermitente sin completar sus estudios. Está en
evaluación desde mayo 2005 en el Htal. Argerich por un cuadro probable de TBC.
Actualmente ingresa al hospital por tos no productiva, disnea que fue
progresando hasta grado III, equivalentes febriles, perdida de peso y diaforesis
nocturna profusa.
La comparación de las
imágenes previas que trae muestran la progresión (desde el 2012) desde un
pequeño infiltrado de LSD hasta las actuales que muestran gran destruccion del
parénquima a expensas de complejos cavitarios de predominio biapical al que se
asocian áreas de vidrio esmerilado y árbol en brote en LMD y
lingula
La paciente no colabora con el interrogatorio y presenta ideas delirantes (delirio persecutorio e inclusive la presencia de un bisturi guardado entre sus cosas, para poder "abrirse para saber que tiene adentro que la hace sentir tan mal"). Sin embargo, está ubicada en tiempo y espacio, tiene conciencia de enfermedad (aunque no necesariamente conciencia del riesgo que la misma conlleva). Parece entender la naturaleza de los procedimientos (extracciones, estudios de imágenes, etc). Está acompañada intermitentemente por un familiar, pero está sola la mayor parte del tiempo. En su domicilio vive con su esposo e hijo adolescente.
Se ha intentado
repetidamente recolectar esputos pero han sido muestras no
significativas.
El hepatograma muestra
FAL x 2 y GOAT-GPT x 3 al menos desde hace un año. Estaba en estudio por
presunta hepatitis C. No se conoce que consuma o haya consumido drogas de
administración intravenosa. Las serologías realizadas en este hospital hasta el
momento son negativas. La serología para HIV es negativa.
El pre-test clínico es
muy elevado para tuberculosis por lo cual se plantea la realización de
fibrobroncoscopía bajo sedación.
Preguntas del
ateneo:
· La paciente es competente para firmar
un consentimiento informado?
· Si inicia tratamiento antituberculoso:
con qué drogas debe iniciar teniendo alteraciones de base del
hepatograma?
· Qué recaudos se deben tomar para poder
asegurar la adherencia al tratamiento teniendo en cuenta que la enfermedad
constituye un riesgo potencialmente amenazante de la vida para la paciente y
para sus convivientes?
Comentarios del
ateneo:
La paciente tiene imperiosa necesidad de realizarse un
procedimiento diagnóstico que confirme o descarte la presencia de TBC.
Lamentablemente las muestras de esputo son sistemáticamente no
representativas.El tema del consentimiento para una FBC es complej.o La
ausencia de familiares adultos hace más difícil la decisión al no poder
compartirla con sus familiares. Ante la necesidad de definir el procedimiento
tomamos en cuenta que la paciente parece comprender el significado del
procedimiento a pesar de sus ideas delirantes ocasionales, que la hemos
advertido de los escasos pero potenciales riesgos de efectos secundarios y que
el beneficio de evitar la burocratización de la decisión mediante la
judicialización del consentimiento hasta la definición legal de su competencia
supera ampliamente el riesgo de no ser absolutamente respetuosos de su
autonomía. El bien mayor parece en este caso poder arribar a un diagnóstico y
no hay certeza de que la paciente no esté realmente en condiciones plenas de
entender y acordar con la realización del procedimiento. Por esto aceptamos su
consentimiento como moralmente válido y decidimos realizar la broncoscopía.
Sería de esperarse que si se trata de una TBC ante una forma
abierta cavitaria el esputo tuviera alta rentabilidad y por ende también el
simple lavado bronquial. El agregado de la TBB de rutina en la FBC por sospecha
de TBC es controvertido. Una de las pocas series posteriores a la década del 90
es un estudió japonés I(ntern Med. 2010;49(2):95-102) que evaluó 201 pacientes
con directo negativo. La pósitividad de la FBC fue 44% para el directo, 61%
para la TBB (histopatología) y 87% para el cultivo con un rendimiento combinado
de 92% para la FBC. Pero es de remarcar que en este estuduo (com,o en otros
similares) la mayor parte de las formas clínico.radiológicas eran mínimas (de
allí la negatividad del esputo) con mayoría de formas mínimas y no cavitarias.
Si bien siempre el temor de biopsiar lesiones cavitadas es el riesgo
documentado de neumotórax, en ninguna de las series hay evidencia de que la
presencia de cavidades aumente este riesgo, que de por sí es bajo (alrededor
del 1%). recientemente ha sido publicado que la incidencoia puede ser aún menor
y que los únicos factores de riesgo identificados fue el COPD (Respir Med. 2012
Nov;106(11):1559-6).
Ante la dificultad de
repetir el procedimiento y la premura de obtener diagnóstico creemos que debe
realizarse la TBB.Una vez que se obtuvo el diagnóstico la primera dificultad
que se nos plantea es cómo iniciar el tratamiento en una paciente que presetaba
transaminasas x 3 y FAL x 2. Todaslas serologías previas para hepatitis eran
negativas y no había documentación de consumo de alchol u otras drogas
potencialmente hepatotóxicas. Las guías de la ATS del 2003 enfatizan que dado el
enorme valorde la dupla INH-RMP este tratamiento debe intentarse aún en
pacientes con hepatopatías pre-existentes (American Thoracic Society, Centers
for Disease Control and Prevention, Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis: http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200510-1666ST).
Si se cree que la TBC no es la causa del compromiso hepático (lo cual es
difícil de comprobar en nuestra paciente con datos tan fragmentados en el
tiempo) se han recomendado varios regímenes en caso de que las enzimas estén
por encima de x3. Una opción es utilizar RMP-INH pero sin pyrazinamida y usar
etambutol con el esquema de 3 drogas y 9 meses. En los pacientes con cirrosis
se han sugerido esquemas que eviten la INH e incluyan RMP-EMB con una quinolona
más cicloserina y que duren por 12 a 18 meses. Sin embargo, esta no parece ser
la situación de nuestra paciente. Las guidelines de la ATS sobre manej de la
hepatotixicidad asociada a drogas antiTBC, no recomienda suspender las drogas
de primera línea ante síntomas GI leves a moderados. Si las enzimas se elevan a
más de por cinco o más de por 3 pero con ictericia y síntomas, debieran
interrumpirse todas las drogas hepatotóxicas. Cuando esté indicado por la
gravedad de la enfermedad, las mismas guilines aceptan que se puede seguir con
al menos 3 drogas antiTBC que sean las que menos probablemente causen la
hepatotoxicidad. Una vez que las transaminasas alcancen el valor por dos se
debe reiniciar la RMP con EMB y después de 3 a 7 días reintroducir la INH. En
general NO se recomienda reiniciar la PZ.
A pesar de la irregularidad de su asistencia médica, nunca
ha recibido tratamientos antiTBC y no hay sospecha de TB resistente en ninguna
de sus formas. Creemos que iniciar un esquema de 3 drogas sin PZ con
perspectiva de 9 meses de tratamiento (INH-RMP-EMB o INH-RMP-quinolona) sería
la mejor opción controlando hepatograma frecuentemente. Consultado con
especialistas de hospitales de tuberculosis, coinciden con que este esquema
puede ser la alternativa más viable, a modificar o no según la aparición de la
sensibilidad.
El otro problema serio es que anticipamos una gran
dificultad para la adherencia al tratamiento. Si bien lo lógico es trabajar en
estrecha cooperación con la familia, por razones de trabajo el marido está muy
poco presente. Sabemos que la paciente se ha retirado por su voluntad de las
internaciones en varias oportunidades. Esto implica desde el punto de vista
tanto práctico como de su fundamentación teórica encontrar el equilibrio (si la
paciente vuelve a abandonar el cuidado médico y eventualmente el tratamiento)
entre el respeto a su autonomía y el bienestar de quienes conviven con ella y
de la comunidad toda ya que la paciente interactúa con gran cantidad de
personas. Sin ningún lugar a dudas en esta paciente es esencial establecer un
sistema de DOT. Nuestra institución no está en condiciones de asegurar esta
prestación de la manera meticulosa y segura que una paciente con estas
características requiere y creemos que debería solicitarse que su seguimiento
ambulatorio se realizara en una institución con la logística para asegurar el
DOT efectivo, generalmente mucho mejor implementado en las instituciones
públicas o especializadas o que funcionan en red. Debemos anticipar qué
conductas adoptar si aún con el apoyo de la familia y el DOT la paciente no
cumple el tratamiento. Si bien se fueron dejando progresivamente atrás las
prácticas que aseguraran el tratamiento comulsivo y el aislamiento de los
pacientes con TBC, la aparición de la TBC multirresistente reabrió el debate
por su enorme riesgo para la salud pública. Este caso fue consultado con el CoB
de la AAMR y con el Dr. Ignacio Maglio en particular, de larga experiencia en
este tipo de pacientes. El mismo nos señalaba que en EEUU con el advenimiento de la tbc mr, en
algunos estados de, los pacientes son internados compulsivamente, con
conocimiento y autorización del procedimiento ante las cortes, llegando la
hospitalización forzada al extremo de mantener al paciente sujetado a la cama a
través de sus extremidades. Si el paciente, sin razón que lo justifique,
abandona la ingesta de tuberculostáticos, en la segunda oportunidad documentada
en que desiste de la ingesta de droga, se requiere su hospitalización judicial
y hasta tanto no complete su tratamiento no se le concede el alta.
Aparentemente, existen estudios recientes que han establecido un alto nivel de
aceptación entre los trabajadores de la salud (84% en médicos y 66,9% en
personal de enfermería) sobre la necesidad de obligar judicialmente a pacientes
a tomar la medicación
tuberculostática. En nuestro ámbito no
existen normas similares a las del Código de Salud de Nueva York como las
descriptas, pero existen regulaciones normativas de hospitalización y
tratamiento compulsivo como el caso de los pacientes con enfermedades de
transmisión sexual (ets), estableciéndose que las personas que las padezcan y
se encuentren en período de contagio se encuentran “obligadas a hacerse
tratar”, otorgando potestad a las autoridades públicas para decretar la
hospitalización forzosa, si se han agotado los recursos persuasivos. Según el
Dr. Maglio, la doctrina jurídica
nacional ha avalado los presupuestos de dichas normas al entender que el acto
médico se encuentra motivado por “razones superiores” de orden público al
comprometer la seguridad de terceros, pero aún así se estableció que la
personas no pueden ser sometidas a la acción sanitaria compulsiva, salvo
situaciones de excepción, por constituir prácticas humillantes para esas
personas, ante lo cual las consecuencias para el renuente pueden estar
caracterizadas por la prohibición de ingreso a empleos, escuelas; no permitirle
contraer matrimonio; disponer su aislamiento domiciliario; etc. En cuanto a la
obligatoriedad de los tratamientos, ha habido debates concretos acerca de la
tbc mr, pero en general, aún en la comprensión del peligro de propagación y de
las consecuencias penales del caso resulta decisivo considerar profundamente
las razones que motivan la negativa de adoptar el tratamiento antiTBC. En resumen
podría decirse que existe jurisprudencia sobre la posibilidad de internación
judicial pero que la misma es considerada absolutamente excepcional,
especialmente en casos de TBC que no se haya documentado como multiresistente.
En cuanto a los fundamentos morales, los especialistas del CoB coincidieron en
que la prioridad es trabajar con la familia y en forma multidisciplinaria para
asegurar la adherencia. Pero que si se presentara el caso extremo, el principio
de la seguridad público justificaría la restricción de la autonomía de la
paciente y habilitaría moralmente a explorar la posibilidad jurídica del
suministro compulsivo de los medicamentos.
En conclusión
decidimos:
1.
iniciar INH-RMP-.EMB
2.
controlar con hepatograma semanalmente
3.
si las enzimas aumentaran, suspender las drogas
y esperar a que bajen a x 2. Allí reiniciar RMP-EMB. Si no aumentan las
enzimas, agregar INH. De lo contario, agregar una quinolona y eventualmente
cicloserina y calcular que el tratamiento no durará menos de 18-24 meses.
4.
garantizar la internación hospitalaria al menos
por dos semanas hasta que se asegure que el seguimiento se podrá hacer en una
institución que garantice el DOT
5.
trabajar activamente con la familia para tratar
de garantizar la adherencia al tratamiento
6.
tratar de involucrar a la familia mediante la
comprensión de la gravedad que la enfermedad tiene para ella y para su entorno
y mencionar la opción de la internación compulsiva si ella abandonara el
tratamiento.
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