CURSO ANUAL DE ONCOLOGIA TORACICA DE LA AAMR

El día 21 de agosto de 2013 comienza el Curso Anual de Oncología Torácica de la AAMR. El mismo es organizado por la Sección Oncologia Torácica de la AAMR y se realizará el tercer jueves de cada mes a las 17.00 hs en Fundación Cassará.

Dirigen este curso los Coordinadores de la Sección Oncología de la AAMR (Artemio García y Claudio Martín) y los dos secretarios értenecen al staff de Neumonología de la Fundación Sanatorio Güemes: los Dres. Nicolás Itcovici y el Dr. Sebastián Lamot.

CURSOS DE ESTADISTICA Y METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION DEL CONICET

El CAICYT organiza como cada año múltiples cursos online de estadística básica y más avanzada, prácticos y orientados al uso de programas habituales.

Son accesibles, de buen nivel y de seriedad garantizada:

ATENEO SEMANAL (15 de julio de 2013)

Paciente de 45 años, con antecedentes psiquiátricos, sin tratamiento específico para los mismos y que consulta sólo en forma intermitente sin completar sus estudios. Está en evaluación desde mayo 2005 en el Htal. Argerich por un cuadro probable de TBC. Actualmente ingresa al hospital por tos no productiva, disnea que fue progresando hasta grado III, equivalentes febriles, perdida de peso y diaforesis nocturna profusa.

La comparación de las imágenes previas que trae muestran la progresión (desde el 2012) desde un pequeño infiltrado de LSD hasta las actuales que muestran gran destruccion del parénquima a expensas de complejos cavitarios de predominio biapical al que se asocian áreas de vidrio esmerilado y árbol en brote en LMD y lingula

La paciente no colabora con el interrogatorio y presenta ideas delirantes (delirio persecutorio e inclusive la presencia de un bisturi guardado entre sus cosas, para poder "abrirse para saber que tiene adentro que la hace sentir tan mal"). Sin embargo, está ubicada en tiempo y espacio, tiene conciencia de enfermedad (aunque no necesariamente conciencia del riesgo que la misma conlleva). Parece entender la naturaleza de los procedimientos (extracciones, estudios de imágenes, etc). Está acompañada intermitentemente por un familiar, pero está sola la mayor parte del tiempo. En su domicilio vive con su esposo e hijo adolescente.

Se ha intentado repetidamente recolectar esputos pero han sido muestras no significativas.

El hepatograma muestra FAL x 2 y GOAT-GPT x 3 al menos desde hace un año. Estaba en estudio por presunta hepatitis C. No se conoce que consuma o haya consumido drogas de administración intravenosa. Las serologías realizadas en este hospital hasta el momento son negativas. La serología para HIV es negativa.

El pre-test clínico es muy elevado para tuberculosis por lo cual se plantea la realización de fibrobroncoscopía bajo sedación.

Preguntas del ateneo:

· La paciente es competente para firmar un consentimiento informado?

· Si inicia tratamiento antituberculoso: con qué drogas debe iniciar teniendo alteraciones de base del hepatograma?

· Qué recaudos se deben tomar para poder asegurar la adherencia al tratamiento teniendo en cuenta que la enfermedad constituye un riesgo potencialmente amenazante de la vida para la paciente y para sus convivientes?

Comentarios del ateneo:

La paciente tiene imperiosa necesidad de realizarse un procedimiento diagnóstico que confirme o descarte la presencia de TBC. Lamentablemente las muestras de esputo son sistemáticamente no representativas.El tema del consentimiento para una FBC es complej.o La ausencia de familiares adultos hace más difícil la decisión al no poder compartirla con sus familiares. Ante la necesidad de definir el procedimiento tomamos en cuenta que la paciente parece comprender el significado del procedimiento a pesar de sus ideas delirantes ocasionales, que la hemos advertido de los escasos pero potenciales riesgos de efectos secundarios y que el beneficio de evitar la burocratización de la decisión mediante la judicialización del consentimiento hasta la definición legal de su competencia supera ampliamente el riesgo de no ser absolutamente respetuosos de su autonomía. El bien mayor parece en este caso poder arribar a un diagnóstico y no hay certeza de que la paciente no esté realmente en condiciones plenas de entender y acordar con la realización del procedimiento. Por esto aceptamos su consentimiento como moralmente válido y decidimos realizar la broncoscopía.

Sería de esperarse que si se trata de una TBC ante una forma abierta cavitaria el esputo tuviera alta rentabilidad y por ende también el simple lavado bronquial. El agregado de la TBB de rutina en la FBC por sospecha de TBC es controvertido. Una de las pocas series posteriores a la década del 90 es un estudió japonés I(ntern Med. 2010;49(2):95-102) que evaluó 201 pacientes con directo negativo. La pósitividad de la FBC fue 44% para el directo, 61% para la TBB (histopatología) y 87% para el cultivo con un rendimiento combinado de 92% para la FBC. Pero es de remarcar que en este estuduo (com,o en otros similares) la mayor parte de las formas clínico.radiológicas eran mínimas (de allí la negatividad del esputo) con mayoría de formas mínimas y no cavitarias. Si bien siempre el temor de biopsiar lesiones cavitadas es el riesgo documentado de neumotórax, en ninguna de las series hay evidencia de que la presencia de cavidades aumente este riesgo, que de por sí es bajo (alrededor del 1%). recientemente ha sido publicado que la incidencoia puede ser aún menor y que los únicos factores de riesgo identificados fue el COPD (Respir Med. 2012 Nov;106(11):1559-6).

 Ante la dificultad de repetir el procedimiento y la premura de obtener diagnóstico creemos que debe realizarse la TBB.Una vez que se obtuvo el diagnóstico la primera dificultad que se nos plantea es cómo iniciar el tratamiento en una paciente que presetaba transaminasas x 3 y FAL x 2. Todaslas serologías previas para hepatitis eran negativas y no había documentación de consumo de alchol u otras drogas potencialmente hepatotóxicas. Las guías de la ATS del 2003 enfatizan que dado el enorme valorde la dupla INH-RMP este tratamiento debe intentarse aún en pacientes con hepatopatías pre-existentes (American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis: http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200510-1666ST). Si se cree que la TBC no es la causa del compromiso hepático (lo cual es difícil de comprobar en nuestra paciente con datos tan fragmentados en el tiempo) se han recomendado varios regímenes en caso de que las enzimas estén por encima de x3. Una opción es utilizar RMP-INH pero sin pyrazinamida y usar etambutol con el esquema de 3 drogas y 9 meses. En los pacientes con cirrosis se han sugerido esquemas que eviten la INH e incluyan RMP-EMB con una quinolona más cicloserina y que duren por 12 a 18 meses. Sin embargo, esta no parece ser la situación de nuestra paciente. Las guidelines de la ATS sobre manej de la hepatotixicidad asociada a drogas antiTBC, no recomienda suspender las drogas de primera línea ante síntomas GI leves a moderados. Si las enzimas se elevan a más de por cinco o más de por 3 pero con ictericia y síntomas, debieran interrumpirse todas las drogas hepatotóxicas. Cuando esté indicado por la gravedad de la enfermedad, las mismas guilines aceptan que se puede seguir con al menos 3 drogas antiTBC que sean las que menos probablemente causen la hepatotoxicidad. Una vez que las transaminasas alcancen el valor por dos se debe reiniciar la RMP con EMB y después de 3 a 7 días reintroducir la INH. En general NO se recomienda reiniciar la PZ.

A pesar de la irregularidad de su asistencia médica, nunca ha recibido tratamientos antiTBC y no hay sospecha de TB resistente en ninguna de sus formas. Creemos que iniciar un esquema de 3 drogas sin PZ con perspectiva de 9 meses de tratamiento (INH-RMP-EMB o INH-RMP-quinolona) sería la mejor opción controlando hepatograma frecuentemente. Consultado con especialistas de hospitales de tuberculosis, coinciden con que este esquema puede ser la alternativa más viable, a modificar o no según la aparición de la sensibilidad.

El otro problema serio es que anticipamos una gran dificultad para la adherencia al tratamiento. Si bien lo lógico es trabajar en estrecha cooperación con la familia, por razones de trabajo el marido está muy poco presente. Sabemos que la paciente se ha retirado por su voluntad de las internaciones en varias oportunidades. Esto implica desde el punto de vista tanto práctico como de su fundamentación teórica encontrar el equilibrio (si la paciente vuelve a abandonar el cuidado médico y eventualmente el tratamiento) entre el respeto a su autonomía y el bienestar de quienes conviven con ella y de la comunidad toda ya que la paciente interactúa con gran cantidad de personas. Sin ningún lugar a dudas en esta paciente es esencial establecer un sistema de DOT. Nuestra institución no está en condiciones de asegurar esta prestación de la manera meticulosa y segura que una paciente con estas características requiere y creemos que debería solicitarse que su seguimiento ambulatorio se realizara en una institución con la logística para asegurar el DOT efectivo, generalmente mucho mejor implementado en las instituciones públicas o especializadas o que funcionan en red. Debemos anticipar qué conductas adoptar si aún con el apoyo de la familia y el DOT la paciente no cumple el tratamiento. Si bien se fueron dejando progresivamente atrás las prácticas que aseguraran el tratamiento comulsivo y el aislamiento de los pacientes con TBC, la aparición de la TBC multirresistente reabrió el debate por su enorme riesgo para la salud pública. Este caso fue consultado con el CoB de la AAMR y con el Dr. Ignacio Maglio en particular, de larga experiencia en este tipo de pacientes. El mismo nos señalaba que en  EEUU con el advenimiento de la tbc mr, en algunos estados de, los pacientes son internados compulsivamente, con conocimiento y autorización del procedimiento ante las cortes, llegando la hospitalización forzada al extremo de mantener al paciente sujetado a la cama a través de sus extremidades. Si el paciente, sin razón que lo justifique, abandona la ingesta de tuberculostáticos, en la segunda oportunidad documentada en que desiste de la ingesta de droga, se requiere su hospitalización judicial y hasta tanto no complete su tratamiento no se le concede el alta. Aparentemente, existen estudios recientes que han establecido un alto nivel de aceptación entre los trabajadores de la salud (84% en médicos y 66,9% en personal de enfermería) sobre la necesidad de obligar judicialmente a pacientes a tomar la  medicación tuberculostática.  En nuestro ámbito no existen normas similares a las del Código de Salud de Nueva York como las descriptas, pero existen regulaciones normativas de hospitalización y tratamiento compulsivo como el caso de los pacientes con enfermedades de transmisión sexual (ets), estableciéndose que las personas que las padezcan y se encuentren en período de contagio se encuentran “obligadas a hacerse tratar”, otorgando potestad a las autoridades públicas para decretar la hospitalización forzosa, si se han agotado los recursos persuasivos. Según el Dr. Maglio, la  doctrina jurídica nacional ha avalado los presupuestos de dichas normas al entender que el acto médico se encuentra motivado por “razones superiores” de orden público al comprometer la seguridad de terceros, pero aún así se estableció que la personas no pueden ser sometidas a la acción sanitaria compulsiva, salvo situaciones de excepción, por constituir prácticas humillantes para esas personas, ante lo cual las consecuencias para el renuente pueden estar caracterizadas por la prohibición de ingreso a empleos, escuelas; no permitirle contraer matrimonio; disponer su aislamiento domiciliario; etc. En cuanto a la obligatoriedad de los tratamientos, ha habido debates concretos acerca de la tbc mr, pero en general, aún en la comprensión del peligro de propagación y de las consecuencias penales del caso resulta decisivo considerar profundamente las razones que motivan la negativa de adoptar el tratamiento antiTBC. En resumen podría decirse que existe jurisprudencia sobre la posibilidad de internación judicial pero que la misma es considerada absolutamente excepcional, especialmente en casos de TBC que no se haya documentado como multiresistente. En cuanto a los fundamentos morales, los especialistas del CoB coincidieron en que la prioridad es trabajar con la familia y en forma multidisciplinaria para asegurar la adherencia. Pero que si se presentara el caso extremo, el principio de la seguridad público justificaría la restricción de la autonomía de la paciente y habilitaría moralmente a explorar la posibilidad jurídica del suministro compulsivo de los medicamentos.

En conclusión decidimos:

1.       iniciar INH-RMP-.EMB

2.       controlar con hepatograma semanalmente

3.       si las enzimas aumentaran, suspender las drogas y esperar a que bajen a x 2. Allí reiniciar RMP-EMB. Si no aumentan las enzimas, agregar INH. De lo contario, agregar una quinolona y eventualmente cicloserina y calcular que el tratamiento no durará menos de 18-24 meses.

4.       garantizar la internación hospitalaria al menos por dos semanas hasta que se asegure que el seguimiento se podrá hacer en una institución que garantice el DOT

5.       trabajar activamente con la familia para tratar de garantizar la adherencia al tratamiento

6.       tratar de involucrar a la familia mediante la comprensión de la gravedad que la enfermedad tiene para ella y para su entorno y mencionar la opción de la internación compulsiva si ella abandonara el tratamiento.

SEMINARIO INTERNACIONAL DE BRONCOSCOPIA INTERVENCIONISTA

TODAS LAS CONFERENCIAS DEL SEMINARIO INTERNACIONAL DE BRONCOSCOPIA INTERVENCIONISTA EN NUESTRO FACEBOOK.

• El desafío de la broncoscopía intervencionista en América Latina
• Qué podemos esperar de la broncoscopía intervencionista en los próximos cinco años
• Tratamiento endoscópico del enfisema: está listo para su uso?
• Criobiopsia: lo que dice la evidencia
• EBUS: es costo-efectivo?

Gracias a todos quienes cedieron generosamente sus presentaciones!!!!

Ateneo bibliográfico semanal (miércoles 26 de junio)

Josefina Villa

Objetivo:  evaluar la asociación entre la presentación clínica de TEV (EP o TVP) y el riesgo de eventos adversos (es decir, PE, hemorragia grave y  óbitos) en pacientes con EPOC y TEV confirmado en los primeros tres meses, datos extraídos de la cohorte REITE

Material y métodos: Los datos se tomaron del registro RIETE, que es una cohorte multicéntrico, prospectivo de pacientes con síntomas y diagnostico de TEV agudo (TVP, TEP, o ambos).  Los pacientes se manejan de acuerdo a la práctica clínica de cada centro hospitalario participante.

Criterio de exclusión: paciente s que participan en ensayo clínico terapéutico con medicamentos a doble ciego. 

Se consignaron datos demográficos y comobidades como el cáncer, EPOC, insuficiencia cardiaca crónica o insuficiencia renal. Para este análisis, se consideraron sólo los pacientes con EPOC.  Los datos se confeccionan en cada centro a través de formularios preestablecidos de los paciente con signo sintomatología objetiva de TEV, la información se transfiere en línea a través de un sitio Web seguro al Centro Coordinador de Estudio encargada de la gestión de datos. Todos los pacientes dieron su consentimiento verbal o escrito a su participación en el registro, de conformidad con los requisitos del comité de ética de cada país.

Las variables de estudio y definición:

Para el propósito del estudio, los pacientes con EPOC se dividieron de acuerdo a su presentación TEV inicial:

•       pacientes con EP confirmado objetivamente sintomática (con o sin TVP) o pacientes que murieron EP antes de 8 días del inicio de los síntomas sin evidencia de EP recurrente,

•       pacientes con diagnostico de TVP sintomática confirmada objetivamente y sin EP.

 Además, se obtuvo: datos demográficos, los síntomas de presentación, tipo y resultados de los métodos de diagnóstico de TEV, los factores de riesgo de TEV, en los 3 primeros meses. Inmovilización  (por razones no quirúrgica ≥ 4 días 2 meses antes del dx de TEV). Cirugía reciente (2 meses antes del TEV), obesidad (índice de masa corporal> 30 kg / m ²).

Resultados: Entre marzo de 2001 y junio de 2011, 36.949 pacientes mayores de 18 años con dx de TEV confirmado se han inscrito en RIETE. De ellos, 4.036 (10,9%) tenían EPOC: 2.693 pacientes (66,7%) eran varones y 1.343 mujeres. La edad media de estos fue de 72,85 ± 11,53 años. Cáncer se informó en 888 (22,0%) de los pacientes con EPOC.

Primera recurrencia de evento trombo embolico
(mayor TEP que TVP)

Discusión: Se encontró que los pacientes con EPOC que presentan PE intercurren con PE y PE fatal, también una tendencia a mayor riesgo de hemorragia grave.

Pacientes EPOC que presentan PE están mas predispuestos a recurrencia como PE que los pacientes con TVP.

El diagnóstico de la EP puede ser difícil en los pacientes con EPOC ya que los signos clínicos de la EPOC imitan PE.

El riesgo de hemorragia grave fue de 1,5 (IC de 0,9 a 2,2 95%) mayor en los pacientes de PE en comparación con los pacientes TVP, a pesar que el tto no varia.

La PE como la presentación inicial de TEV aumentó el riesgo de muerte por 1,5 (IC de 1.2 a 1.8 95%) en ptes con comorbilidades.

El TEP recurrente y hemorragias graves, ante una presentación inicial de EP, fue similar (69 vs 70 eventos, respectivamente), pero la incidencia de EP fatal era 4 veces mayor que la de hemorragia mortal (76 vs 17 muertes, respectivamente ). Por el contrario, en los que la presentación inicial era TVP había 17 PE recurrentes  y 31 eventos de sangrado mayor, pero la incidencia de EP recurrente y hemorragia fatal  fueron similares: 6 vs 8 muertes. Por lo tanto, estas observaciones sugieren que en EPOC y PE, la principal preocupación debería ser EP recurrente (y potencialmente fatal).

La principal limitación de este estudio puede ser que el diagnóstico de EPOC en el registro RIETE puede ser cuestionable. 

Conclusión: Se encontró mayor incidencia de recurrencia (EP y EP fatal) en ptes EPOC con EP que los que presentaban TVP. Como PE es la principal causa de muerte durante los 3 meses de seguimiento, se necesita tratamiento eficaz para evitar la recurrencia y el riesgo de sangrado mayor. Se plantea como posibilidad uso de filtro de VCI.

Comentarios del ateneo:

La serie de Bertoletti del ERJ del 2012 ( Clinical presentation and outcome of venous thromboembolism in COPD.Eur Respir J. 2012 Apr;39(4):862-8) había confirmado que los pacientes con EPOC con tromboembolismo sintomático (VTE), se presentan más frecuentemente con embolia que con trombosis venosa (59% versus 41%) y que tienen un 60% de aumento del riesgo de tener TEP vs TVP comparados con os no EPOC. Al igual que en este estudio los pacientes con EPOC tenían mayor tasa de recurrencias deVTE al igual que peor mortalidad a los 3 meses. Debe tenerse en cuenta que es probable que  ya que los pacientes con EPOC tienen síntomas respiratorios, simplemente el TEP se busque más intensamente por la sospecha que estos síntomas generan, aunque la inversa también es probable. De hecho ha sido demostrado que los pacientes con EPOC tienen más retraso hasta el diagnóstico de EPOC y mayor riesgo de TEP fatal no diagnosticado.

Distintas series presentan diferentes frecuencias de TEP en reagudizaciones de EPOC. El estudio francés del Ann Int Med del 2006 (Pulmonary embolism in patients with unexplained exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: prevalence and risk factors.Ann Intern Med. 2006 Mar 21;144(6):390) mostró que 25% de las exacerbaciones de EPOC inexplicadas tenían un TEP, en cambio en el estudio de Rutschman del 2007 (Thorax 2007;62:121-125), la prevalecía era mucho más baja (6%). Las diferencias probablemente resian en la diferente composición de las poblaciones en términos de edad, prevalencia de VTE previo, prevalencia de cáncer, etc.

En varios  estudio es notable que solamente un tercio de los pacientes con EPOC inmovilizados recibieron profilaxis antitrombótica. Los resultados de este y otros estudios muestran que el TEP tiene más riesgo de recurrencia y mayor mortalidad en EPOC. Si bien es probable que muchos TEP provengan de trombosis in situ más de que de TVP, la recomendación de filtros de venacava debería ser considerada, al menos en pacientes de alto riesgo de recurrencia o de intolerancia a un nuevo episodio.