Riesgo de radiación en los programas de cribado de
cáncer de pulmón: comparación con trabajadores de la industria nuclear y
sobrevivientes a la bomba atómica.
Marcela Heres
Marcela Heres
The National Lung
Cancer Screening Trial (NLST) demostró que el cribado con
tomografía de baja dosis (TCBD) reduce la mortalidad por cáncer de pulmón y la
mortalidad global en un 20% y 7%, respectivamente. La TCBD conlleva una dosis
aproximada de 2-mSv (milisievert),
mientras que una tomografía computarizada (TC) de tórax convencional, un
estudio usado para el seguimiento de nódulos, supone una dosis 8 mSv. La
radiación asociada a la TC y a otros estudios diagnósticos usados en el
seguimiento de los nódulos pulmonares puede presentar un riesgo independiente
para cáncer de pulmón. Los autores estimaron la incidencia y prevalencia de
nódulos detectados en programas de cribados, basándose en el NLST.
Ellos se basaron en la guía Fleischner para seguimiento de los nódulos
para calcular la exposición acumulativa
a radiación en un período de 20 a 30 años. Posteriormente, evaluaron estudios
de cohorte de trabajadores nucleares y estudios de sobrevivientes de bombas
atómicas para evaluar el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón por radiación
asociado a programas de cribado de cáncer de pulmón a largo plazo. Los
hallazgos indicaron que una persona de 55 años que participa de un programa de
cribado puede sufrir una exposición acumulativa de radiación de hasta 280 mSv
en 20 años y 420 mSv en 30 años. Estas exposiciones exceden a las de los
trabajadores nucleares y de los sobrevivientes de las bombas atómicas. Estas
evaluaciones sugieren que el programa de cribado con TCBD a largo plazo (20-30
años) está asociado con dosis acumulativas de radiación significativas. Los
autores concluyeron que los actuales protocolos de cribado de cáncer de pulmón,
si se llevan a cabo durante 20 a 30 años, pueden aumentar el riesgo de cáncer
de pulmón independientemente del tabaquismo, como resultado de la exposición
acumulativa a la radiación. Así mismo, la exposición a la radiación de la TCBD
los programas de cribado y los procedimientos diagnósticos de seguimiento
exceden la a la radiación a la que están expuestos durante toda su vida los
trabajadores nucleares y los sobrevivientes de bombas atómicas.
Comentario
Hacia finales de la década
del 90, los programas de cribado basados en tomografía
de baja dosis (TCBD) se perfilaban como una solución para la detección de
estadíos tempranos de cáncer de pulmón. En 2011, The National Lung Cancer Screening Trial (NLST), el estudio
prospectivo que evaluó a 50.000 personas y comparó TCBD anual versus
radiografía de tórax mostró una disminución en la mortalidad por cáncer de
pulmón (20%) y muerte global (7%) en el grupo de TCBD. El NLST fue usado como
referencia para los programas de cribado recomendados por el American College of Chest
Physicians y el American Society of Clinical Oncology. Los participantes son
pacientes de entre 55 y 74 años, fumadores actuales o hasta hace 15 años, con
una carga tabáquica de 30 paquetes/año. De acuerdo a la guía Fleischner, si se
detecta un nódulo no calcificado entre 4 y 8 mm; el seguimiento se realiza con
TC convencional seriada. Si el nódulo es de 8 mm, se recomienda punción con
aguja fina.
No
está claro, si otras poblaciones podrían beneficiarse del cribado con TCBD. Por
otro lado, ya muchos autores han manifestado su preocupación acerca de los
efectos a largo plazo de la exposición a radiación, producto del programa y de
otros estudios diagnósticos requeridos. En el NSLT, alrededor del 96% de los
nódulos eran falsos positivos. Cuando en la TCBD se encuentra una anormalidad,
se realizan TC diagnósticas con dosis de radiación cuatro veces mayores.
Este
estudio compara el riesgo de un paciente típico que ingresa a un programa de
cribado (con tres TC a dosis completas por hallazgos positivos) con
sobrevivientes de la bomba atómica y exposición ocupacional de trabajadores de
la industria nuclear. A pesar de que existen obvias diferencias entre ambos
grupos (intensidad, duración de exposición), esta comparación nos da cierta
aproximación al tema.
Por
otro lado, la elección de los sobrevivientes de la bomba atómica y los
trabajadores nucleares, produce un golpe de afecto; ya que uno pensaría que son
la población con mayor promedio de exposición a radiación. Sin embargo, no es
así. Como ejemplo la radiación recibida por la tripulación de una línea aérea
puede duplicar y hasta cuadruplicar la de la población elegida por McCunney y Li.
El desafío está en
desarrollar métodos diagnósticos con menor radiación, encontrar la mejor
relación entre dosis y calidad de imagen y la selección de los pacientes que
realmente se beneficien de la inclusión en los programas de cribado.
