ALAT NOS ESPERA 31 DE JULIO AL 2 DE AGOSTO

ATENEO SEMANAL - LUNES 21 DE JULIO

Se presenta el caso de un paciente hombre de 85 años de edad, con antecedentes personales de HTA, hipertrofia prostática benigna, DBT 2 no insulino requiriente, Fa anticoagulado, claudicación intermitente, ex TBQ de 20 py aprox.

Ingresa al servicio de Clínica médica por cuadro de astenia, adinamia, pérdida de peso, disnea de clase funcional II-III y tos no productiva,  sin fiebre y/o equivalentes. Al examen físico TA 120/70mmHg, FC 80, FR 24, afebril, vigil, con buena mecánica ventilatorio, crepitantes en ambos campos pulmonares a predominio medio, hipoventilación bibasal predominio izquierdo, sat 90% al aire ambiente, soplo meso sistólico que irradia a 4 focos 3/5, resto del examen físico sin particularidades. Se realiza laboratorio que informa Hto 34,8;  Hb 12; Gb 9000 con neutrófilos de  80%;  gluc 218; Ur 40;     Cr 1,2; Ionograma 131/4,8/96; col 140; bt 0,7; bd 0,2; TP 12; KPTT 45; RIN 4,73; FAL 65; TGO 51; TGP 27; EAB (0,21%) que informa pH7,42/pCO2 38,1/eb 0,3/pO2 58,6/bic 24,4/sat 90,8%, con una PAFI 279,5  PO2 E 71,66; FiO2 requerida de 0,24%. Proteinograma electroforético que reporta: prot tot: 5.63; alb: 2.69; alfa 1: 0.33; alfa 2: 0.87; beta: 0.87; gama: 0.86; alb/glob 0.92.

Rx de tórax de frente, descentrada, índice cardio torácico mayo a 0.5, senos costo y cardiofrenicos izquierdo velados, presenta infiltrado de tipo reticular en ambos campos pulmonares, no presenta infiltrados de tipo ocupación alveolar.

Ecocardiograma que informa aurícula izq. con dilatación severa, hipertrofia del VI, VI con diámetros y función global conservada, función del VI conservada, dilatación de AD leve, VD con diámetros y función global conservada, insuficiencia tricuspidea leve que permite estimar la PSAP de 32mmHg, insuficiencia mitral leve, insuficiencia aortica leve, estenosis aortica leve con gradiente pico de 23mmHg, pericardio libre, no se observan masas ni trombos intra cavitarios.

Ante la presencia de derrame pleural se decide realizar toracentesis para toma de muestra con físico-químico del líquido: aspecto limpio, color amarillo, color post centrifugado amarillo, leucocitos 354, glucosa 188, pH 7.52, prot menor a 2gr%, Ac láctico 1.3, hematíes 3000 con 15% crenados, 75% predominio mononucleares. Bacteriológico del líquido pleural: no BAAR, no desarrolla colonias, cerrando negativo.

La Tomografía de tórax que se realizó con cortes de 7mm sin la administración de contraste endovenoso y 5mm tras la administración del mismo. Se informa con adenopatías a nivel de mediastino no en rango adenomegalico a nivel retro cavo pre traqueal, hueco axilares libres, cavidades cardiacas dilatadas, aorta elongada con calcificaciones parietales, derrame pleural bilateral a predominio izquierdo, con ventana de parénquima pulmonar de observa opacidad parenquimatosa con atenuación en vidrio esmerilado que compromete el pulmón izquierdo con áreas de consolidación y broncograma aéreo. Se identifican opacidades focales en lóbulo superior derecho. Los cortes evaluados de abdomen superior no manifiestan alteraciones.            

  

El paciente evoluciona estable hemodinamicamente, se realiza FBC con BTB y BAL (negativo), Rx post fbc aumentan los infiltrados, al ex físico rales velcro en campo medio y bibasales, sat 89-90% al 0,21%.

Con la sospecha de enfermedad intersticial comienza tratamiento con corticoides a razón de 1mg/kg de peso y aguardando resultado de anatomía patológica.

Posterior a 7 días de tratamiento se realiza nueva tomografía de tórax.

Se recibe finalmente el resultado de la biopsia que informa NEUMONIA EN ORGANIZACIÓN.

Ante el presente resultado se decide evaluar este paciente en ateneo para tener en cuenta algunas cuestiones como cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento de la patología, tiempo y tipo de tratamiento.

Neumonía intersticial

Incluye un grupo de entidades, que hacen parte de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas cuya causa no es conocida. Comprometen el intersticio, el daño adicionalmente puede afectar el espacio aéreo, la vía aérea periférica y los vasos sanguíneos.

Se llaman idiopáticas cuando el interrogatorio descarta causas conocidas de daño intersticial pulmonar como drogas, enfermedades del colágeno y sustancias ambientales así como la sarcoidosis, la linfagioleiomiomatosis, la histiocitosis X y la neumonía eosinofílica.

La evaluación clínica debe incluir un interrogatorio completo con historia familiar y la relación con el entorno del paciente (labores, hobbies, mascotas, el uso de drogas u otras sustancias, el tabaquismo entre otras), síntomas, sus relaciones temporales, progresión y comorbilidades.

Examen físico: búsqueda de estigmas de enfermedad autoinmune, hallazgos a la auscultación pulmonar que orientan a estas entidades como son los estertores bilaterales inspiratorios que algunos han descrito como en velcro así como la presencia de hipocratismo digital y los signos de falla cardiaca derecha que se presentan en estados avanzados de estas enfermedades.

Evaluación radiológica: La radiografía de tórax no es tan sensible. Algunos hallazgos incluyen infiltrados reticulares, lesiones quísticas las cuales son sugestivas de cambios en panal de abeja que se correlacionan con la fibrosis pulmonar. La TACAR ayuda a detectar patrones altamente sugestivos de una EPID. Hace el diagnóstico diferencial de sarcoidosis, neumonía de hipersensibilidad, linfangioleiomiomatosis, proteinosis e histitocitosis de Langerhans.

En el siguiente cuadro se presentan los diferentes patrones a tener en cuenta:

Diagnóstico clínico y radiológico	Diagnóstico patológico
Fibrosis pulmonar idiopática	Neumonía intersticial usual.
Neumonía intersticial inespecífica	Neumonía intersticial inespecífica
Neumonía organizada criptogénica	Neumonía organizada
Neumonía intersticial aguda	Daño alveolar difuso
Enfermedad pulmonar intersticial con  bronquiolitis respiratoria.	Bronquiolitis respiratoria
Neumonía intersticial descamativa	Neumonía intersticial descamativa
Neumonía intersticial linfoide	Neumonía intersticial linfoide

Neumonía en Organización

Se caracteriza por organización de los ductos alveolares y alvéolos (neumonía en organización) con o sin organización en los bronquiolos (bronquiolitis obliterante polipoide). Este patrón obliga a buscar una asociación con un grupo de entidades:

Enfermedades del colágeno	Infecciones (en especial P. jirovecii)
Reacción medicamentosa	Síndrome mielodisplásico
Virus incluyendo VIH	Vasculitis (principalmente el Wegener)
Radiación	Neumonitis de hipersensibilidad
Cocaína	Entre otras

Se presenta igual en ambos sexos, relación de 2:1  no fumadores sobre fumadores, edad promedio de 55 años.

La enfermedad simula una neumonía adquirida en comunidad. Los síntomas se presentan 3 meses antes de realizarse el diagnóstico (tos productiva, esputo hialino o disnea), pérdida de peso, mialgias, fiebre intermitente o sibilancias.

Al examen físico hay estertores inspiratorios bilaterales y en ocasiones sibilan. No suelen tener hipocratismo digital y en un 25% pueden tener un examen físico normal.

Suelen verse elevaciones de la proteína C reactiva, de la VSG y neutrofilia periférica. El lavado broncoalveolar: elevación de los linfocitos y en menor proporción de neutrófilos y eosinófilos con una relación CD4/ CD8 Disminuida.

Pruebas de función pulmonar: curva flujo volumen con alteración restrictiva asociada a disminución DLCO e hipoxemia.

La TACAR establece el diagnóstico solo en 4 a 12% y muestra consolidaciones del espacio aéreo en un 90%, las cuales hasta en la mitad de los casos son subpleurales o peribronquiales y más en lóbulos inferiores. Otro porcentaje importante tienen vidrio esmerilado, nódulos menores de 1 cm broncovasculares y es raro observar derrame pleural.

La biopsia de pulmón toracoscópica video-asistida es la técnica preferida actualmente para diagnosticar la neumopatía organizada, ya que se necesitan grandes muestras de pulmón para poder hacer el diagnóstico con seguridad. La biopsia de pulmón transbronquial puede mostrar neumonía organizada, pero no permite la exclusión de enfermedades asociadas. Actualmente los costicoesteroides son el tratamiento standard para la COP.

Todas las manifestaciones suelen responder con el tratamiento esteroideo, si bien no es rara la recurrencia al suspender o disminuir la dosis. La duración del tratamiento así como las dosis no están claramente establecidas por lo que la evolución clínica y la experiencia son los mejores marcadores. No obstante 1mgr./kg/ día con disminución progresiva cuando mejora la sintomatología y radiología, durante al menos de 6 meses a un año de tratamiento pueden ser una norma aceptable.

                                                                                

ATENEO BIBLIOGRAFICO - MIERCOLES 25 DE JUNIO

The Cochrane Library 2014, issue 3
Marcela Heres

Los corticoides inhalados (CI) se usan comúnmente asociados a agonistas beta2 de acción prolongada (LABA) en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Las combinaciones más usadas son fluticasona y salmeterol, budesonide y formoterol y, fluticasona y vilanterol. Los CI han sido asociados al mayor riesgo de padecer neumonía, pero la magnitud de este riesgo y las diferencias entre los distintos CI y las asociaciones con LABA no están claras.

El objetivo de esta revisión es evaluar el riesgo de neumonía asociado al uso de fluticasona y budesonide en pacientes con EPOC.

Se incluyeron estudios aleatorizados, controlados, de al menos doce meses de duración, que comparaban budesonide o fluticasona versus placebo o cualquiera de los CI en combinación con un LABA versus el mismo LABA como monoterapia en pacientes con EPOC.

Se observaron en forma separada las comparaciones entre CI y placebo, por un lado, y las de CI y LABA versus LABA, por el otro.

Los autores realizaron una comparación indirecta entre monoterapia con budesonide y fluticasona. No lo hicieron con las terapias combinadas por las diferencias halladas en esos trabajos.

Se incluyeron 43 ensayos clínicos: 26 usaron fluticasona (n = 21.247) y 17, budesonide (n = 10.150). Los estudios para budesonide fueron menos sólidos, menos precisos y más cortos. La población estudiada era mayoritariamente masculina, de 63 años de edad media, con un promedio de 40 paquetes/año y volumen espiratorio forzado en el primer segundo promedio menor a 50%.

La fluticasona aumentó el riego de neumonía grave (que requirió internación), no fatal (18 más por 1000 pacientes tratados durante 18 meses) (OR 1,78-IC 95% 1,50-2,12). No se observaron diferencias cuando se asociaba a LABA o con las distintas dosis.

El budesonide también mostró aumento del riesgo de neumonía grave, no fatal; pero el efecto fue menos preciso y basado en estudios más cortos (6 más por 1000 pacientes tratados durante 9 meses) (OR 1,62-IC 95% 1,00-2,62). Se encontraron diferencias significativas entre las dosis. La dosis de 640 mcg fue asociado a mayores efectos adversos que la de 320 mcg, comparadas con placebo.

En la comparación indirecta entre budesonide y fluticasona no hubo diferencias significativas respecto de la neumonía grave o la mortalidad. El riesgo de neumonía que no requirió internación fue mayor con fluticasona que con budesonide (OR 1,86-IC 95% 1,04 a 3,34).

Comentario

De este análisis se desprende claramente que los CI asociados o no a LABA, aumentan el riesgo de neumonía grave en el tratamiento de la EPOC. Sin embargo, se debe remarcar que esto no se traduce en aumento de la mortalidad global.

Desde la aparición de las primeras evidencias de este efecto adverso de los CI, se ha intentando demostrar diferencias entre las distintas drogas. Los trabajos parecen mostrar resultados en favor de la budesonide. En esta revisión no se observaron diferencias en la incidencia de neumonías graves o en la mortalidad. La fluticasona fue asociada a mayor riesgo de neumonía que no requirió internación en comparación con  la budesonide. Estos datos deben interpretarse con mucha precaución. Las diferencias podrían atribuirse a las variaciones en la definición de neumonía y los métodos diagnósticos empleados en los ensayos clínicos.

Así mismo, no existen trabajos que comparen directamente fluticasona y budesonide.

La seguridad de los CI en el tratamiento de la EPOC debe evaluarse teniendo en cuenta sus efectos adversos, pero también su eficacia en la prevención de las exacerbaciones y en su influencia en la calidad de vida.

AMPLIACION DEL LABORATORIO DE FUNCION PULMONAR

Se inauguró una nueva sala para el laboratorio de función pulmonar y se agregó un nuevo equipo para medir DLCO. Esperamos poder seguir creciendo con el apoyo del Sanatorio de de ca miembro del equipo de Neumonología!!

NUEVO WEBINAR DE LA IASLC

Https://www.iaslc.org/webinars

ATENEO BIBLIOGRAFICO (12 DE MARZO DE 2014)

Riesgo de radiación en los programas de cribado de cáncer de pulmón: comparación con trabajadores de la industria nuclear y sobrevivientes a la bomba atómica.

Marcela Heres

The National Lung Cancer Screening Trial (NLST) demostró que el cribado con tomografía de baja dosis (TCBD) reduce la mortalidad por cáncer de pulmón y la mortalidad global en un 20% y 7%, respectivamente. La TCBD conlleva una dosis aproximada de  2-mSv (milisievert), mientras que una tomografía computarizada (TC) de tórax convencional, un estudio usado para el seguimiento de nódulos, supone una dosis 8 mSv. La radiación asociada a la TC y a otros estudios diagnósticos usados en el seguimiento de los nódulos pulmonares puede presentar un riesgo independiente para cáncer de pulmón. Los autores estimaron la incidencia y prevalencia de nódulos detectados en programas de cribados, basándose  en el NLST.  Ellos se basaron en la guía Fleischner para seguimiento de los nódulos para  calcular la exposición acumulativa a radiación en un período de 20 a 30 años. Posteriormente, evaluaron estudios de cohorte de trabajadores nucleares y estudios de sobrevivientes de bombas atómicas para evaluar el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón por radiación asociado a programas de cribado de cáncer de pulmón a largo plazo. Los hallazgos indicaron que una persona de 55 años que participa de un programa de cribado puede sufrir una exposición acumulativa de radiación de hasta 280 mSv en 20 años y 420 mSv en 30 años. Estas exposiciones exceden a las de los trabajadores nucleares y de los sobrevivientes de las bombas atómicas. Estas evaluaciones sugieren que el programa de cribado con TCBD a largo plazo (20-30 años) está asociado con dosis acumulativas de radiación significativas. Los autores concluyeron que los actuales protocolos de cribado de cáncer de pulmón, si se llevan a cabo durante 20 a 30 años, pueden aumentar el riesgo de cáncer de pulmón independientemente del tabaquismo, como resultado de la exposición acumulativa a la radiación. Así mismo, la exposición a la radiación de la TCBD los programas de cribado y los procedimientos diagnósticos de seguimiento exceden la a la radiación a la que están expuestos durante toda su vida los trabajadores nucleares y los sobrevivientes de bombas atómicas.

Comentario

Hacia finales de la década del 90, los programas de cribado basados en tomografía de baja dosis (TCBD) se perfilaban como una solución para la detección de estadíos tempranos de cáncer de pulmón. En 2011, The National Lung Cancer Screening Trial (NLST), el estudio prospectivo que evaluó a 50.000 personas y comparó TCBD anual versus radiografía de tórax mostró una disminución en la mortalidad por cáncer de pulmón (20%) y muerte global (7%) en el grupo de TCBD. El NLST fue usado como referencia para los programas de cribado recomendados por el American College of Chest Physicians y el American Society of Clinical Oncology. Los participantes son pacientes de entre 55 y 74 años, fumadores actuales o hasta hace 15 años, con una carga tabáquica de 30 paquetes/año. De acuerdo a la guía Fleischner, si se detecta un nódulo no calcificado entre 4 y 8 mm; el seguimiento se realiza con TC convencional seriada. Si el nódulo es de 8 mm, se recomienda punción con aguja fina.

No está claro, si otras poblaciones podrían beneficiarse del cribado con TCBD. Por otro lado, ya muchos autores han manifestado su preocupación acerca de los efectos a largo plazo de la exposición a radiación, producto del programa y de otros estudios diagnósticos requeridos. En el NSLT, alrededor del 96% de los nódulos eran falsos positivos. Cuando en la TCBD se encuentra una anormalidad, se realizan TC diagnósticas con dosis de radiación cuatro veces mayores.

Este estudio compara el riesgo de un paciente típico que ingresa a un programa de cribado (con tres TC a dosis completas por hallazgos positivos) con sobrevivientes de la bomba atómica y exposición ocupacional de trabajadores de la industria nuclear. A pesar de que existen obvias diferencias entre ambos grupos (intensidad, duración de exposición), esta comparación nos da cierta aproximación al tema.

Por otro lado, la elección de los sobrevivientes de la bomba atómica y los trabajadores nucleares, produce un golpe de afecto; ya que uno pensaría que son la población con mayor promedio de exposición a radiación. Sin embargo, no es así. Como ejemplo la radiación recibida por la tripulación de una línea aérea puede duplicar y hasta cuadruplicar la de la población elegida por McCunney y Li.

El desafío está en desarrollar métodos diagnósticos con menor radiación, encontrar la mejor relación entre dosis y calidad de imagen y la selección de los pacientes que realmente se beneficien de la inclusión en los programas de cribado.

SE INAUGURA UNA NUEVA UTI DEL SANATORIO GUEMES

Comenzó a funcionar la nueva Terapia Intermedia. Son 13 camas de alta complejidad con boxes individuales y circuito cerrado de TV con monitoreo central que se suman a las 27 ya existentes en el 5to piso del Edificio Torre, y llevan el total de 40 camas de UTI.