The Cochrane Library 2014, issue 3
Marcela Heres
Los corticoides
inhalados (CI) se usan comúnmente asociados a agonistas beta2 de acción
prolongada (LABA) en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC). Las combinaciones más usadas son fluticasona y salmeterol,
budesonide y formoterol y, fluticasona y vilanterol. Los CI han sido asociados al
mayor riesgo de padecer neumonía, pero la magnitud de este riesgo y las
diferencias entre los distintos CI y las asociaciones con LABA no están claras.
El objetivo de
esta revisión es evaluar el riesgo de neumonía asociado al uso de fluticasona y
budesonide en pacientes con EPOC.
Se incluyeron estudios
aleatorizados, controlados, de al menos doce meses de duración, que comparaban
budesonide o fluticasona versus placebo o cualquiera de los CI en combinación
con un LABA versus el mismo LABA como monoterapia en pacientes con EPOC.
Se observaron en
forma separada las comparaciones entre CI y placebo, por un lado, y las de CI y
LABA versus LABA, por el otro.
Los autores
realizaron una comparación indirecta entre monoterapia con budesonide y
fluticasona. No lo hicieron con las terapias combinadas por las diferencias halladas
en esos trabajos.
Se incluyeron 43
ensayos clínicos: 26 usaron fluticasona (n = 21.247) y 17, budesonide (n =
10.150). Los estudios para budesonide fueron menos sólidos, menos precisos y
más cortos. La población estudiada era mayoritariamente masculina, de 63 años de
edad media, con un promedio de 40 paquetes/año y volumen espiratorio forzado en
el primer segundo promedio menor a 50%.
La fluticasona
aumentó el riego de neumonía grave (que requirió internación), no fatal (18 más
por 1000 pacientes tratados durante 18 meses) (OR 1,78-IC 95% 1,50-2,12). No se
observaron diferencias cuando se asociaba a LABA o con las distintas dosis.
El budesonide
también mostró aumento del riesgo de neumonía grave, no fatal; pero el efecto
fue menos preciso y basado en estudios más cortos (6 más por 1000 pacientes
tratados durante 9 meses) (OR 1,62-IC 95% 1,00-2,62). Se encontraron diferencias
significativas entre las dosis. La dosis de 640 mcg fue asociado a mayores
efectos adversos que la de 320 mcg, comparadas con placebo.
En la
comparación indirecta entre budesonide y fluticasona no hubo diferencias
significativas respecto de la neumonía grave o la mortalidad. El riesgo de
neumonía que no requirió internación fue mayor con fluticasona que con
budesonide (OR 1,86-IC 95% 1,04 a 3,34).
Comentario
De este análisis
se desprende claramente que los CI asociados o no a LABA, aumentan el riesgo de
neumonía grave en el tratamiento de la EPOC. Sin embargo, se debe remarcar que
esto no se traduce en aumento de la mortalidad global.
Desde la
aparición de las primeras evidencias de este efecto adverso de los CI, se ha
intentando demostrar diferencias entre las distintas drogas. Los trabajos
parecen mostrar resultados en favor de la budesonide. En esta revisión no se
observaron diferencias en la incidencia de neumonías graves o en la mortalidad.
La fluticasona fue asociada a mayor riesgo de neumonía que no requirió internación
en comparación con la budesonide. Estos
datos deben interpretarse con mucha precaución. Las diferencias podrían
atribuirse a las variaciones en la definición de neumonía y los métodos
diagnósticos empleados en los ensayos clínicos.
Así mismo, no
existen trabajos que comparen directamente fluticasona y budesonide.
La seguridad de
los CI en el tratamiento de la EPOC debe evaluarse teniendo en cuenta sus
efectos adversos, pero también su eficacia en la prevención de las
exacerbaciones y en su influencia en la calidad de vida.
