Ateneo Bibliográfico semanal (miércoles 31/7/2013)

Annals of Internal Medicine - Online First - Published July 31

Marcos Hernández


Introducción

El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos. Dado que en etapa temprana el cáncer de pulmón se asocia con una menor mortalidad, la detección temprana y el tratamiento puede ser beneficioso.

Propósito

Actualizar la revisión del 2004 del screening de cáncer de pulmón para el Grupo Especial de Servicios Preventivos de los EE.UU., se realizó foco en la detección temprana mediante tomografía computarizada de baja dosis (DTTC).

Fuente de información:

Se utilizó MEDLINE (al 31 de mayo del 2000), el Registro Cochrane de Ensayos Controlados y la Base de datos de Revisiones Sistemáticas (hasta el cuarto trimestre de 2012), Scopus, y listas de referencias Cochrane.

Selección de los estudios:

Fueron randomizados los ensayos aleatorios controlados o estudios de cohortes que evaluaron el tamizaje mediante DTTC para el cáncer de pulmón y que estaban publicados en inglés.

Extracción de datos:

Un revisor extrajo los datos de estudio sobre los participantes, el diseño, análisis, seguimiento y resultados Esto fue verificado por un segundo revisor. Dos revisores evaluaron la calidad de los estudios mediante los criterios establecidos.

Evaluación de datos:

Cuatro ensayos informaron los resultados de la DTTC entre los pacientes con exposición al tabaco. Un gran ensayo de buena calidad informó que el screening se asoció con una reducción significativa en el cáncer de pulmón (20%) y la mortalidad (6,7%) por todas las causas. Tres pequeños ensayos europeos no mostraron beneficios de la detección temprana. Los daños incluyen la exposición a la radiación, el sobre diagnóstico, y una alta tasa de falsos positivos que suelen resolverse posteriormente con nuevas imágenes. La cesación tabáquica no fue afectada. Los hallazgos incidentales fueron comunes.

Limitaciones:

Tres ensayos tuvieron poco poder estadístico y fueron de duración insuficiente para evaluar la eficacia de la DTTC. El daño provocado por el sobre diagnóstico, es de magnitud incierta. Ningún estudio informó resultados en las mujeres o en poblaciones minoritarias.

Conclusión

Existe fuerte evidencia que muestra que la detección temprana de cáncer de pulmón mediante TC puede reducir el cáncer de pulmón y la mortalidad por cualquier causa. Los daños asociados al tamizaje deben ser equilibrados con los beneficios.

Comentarios del ateneo:

 El screening potencialmente puede disminuir la alta tasa de mortalidad asociada al cáncer de pulmón, a través de la detección de la enfermedad en sus estadios más tempranos en individuos asintomáticos con alto riesgo, permitiendo que aquellos individuos accedan al tratamiento quirúrgico curativo. A pesar de este razonamiento convincente, el entusiasmo por la investigación en el cáncer de pulmón, se ateneuó y mucho después de varios estudios observacional y ensayos clínicos aleatorizados que, durante la década del 70 cpon RxTx e inicialmente ya en los 2000 con TAC de Tx, no lograron demostrar un claro beneficio del screening. Son múltiples las causas de sesgo que en los estudios observacionales, impiden una correcta interpretación de los resultados, incluyendo lo que se ha denominado lead-time bias y lenght time bias además del sobre diagnóstico y el sesgo en voluntarios sanos.

El National Lung Screening Trial (NLST, publicado hace poco más de un año en el NEJM)) cambió esta perspectiva cuando demostró una disminución efectiva de la mortalidad en los sujetos sometidos a screening. El NSLT enroló individuos asintomáticos de alto riesgo, que se definen como los de la edad entre 55 a 74 años con un historial de tabaquismo de 30 paquetes-año o más y que eran fumadores actuales o ex fumadores que habían dejadodentro de los 15 años anteriores al enrolamiento. Entre agosto de 2002 y abril de 2004, 53.454 personas fueron asignadas al azar a screening anual con DTTC, versus radiografía de tórax durante tres años consecutivos, después ambos grupos se sometieron a seguimiento. Tras una mediana de seguimiento de 6,5 años, el estudio mostró una diferencia estadísticamente significativa con reducción de 20% y 6,7% en el cáncer de pulmón y la mortalidad general, respectivamente. Por cada muerte por cáncer de pulmón que se evita, 320 personas se sometieron al examen con DTTC. En la rama DTTC, el 57% de los casos detectados de cáncer de pulmón tenían estadios TNM I o II en comparación con el 39% en la rama de radiografía de tórax, apoyando la hipótesis de que el screening con DTTC reduce la mortalidad mediante la detección cáncer de pulmón en estadios más tempranos. El cáncer de pulmón fue responsable del 24% de las muertes en este estudio. Tras la exclusión de estas muertes, el screening con TAC de baja dosis dio lugar a una reducción no significativa de 3,2% en la mortalidad general, lo que sugiere que los resultados de detección no relacionada con el cáncer de pulmón (por ejemplo, enfermedad pulmonar intersticial) no contribuyen al beneficio en la mortalidad general, de la detección DTTC.

Basado en una revisión sistemática de 8 ensayos randomizados y 13 estudios de cohortes, parece que aproximadamente el 20% de las DTTC, realizadas durante cada etapa del screening, detectaron  nódulos pulmonares no calcificados sospechosos u otros hallazgos que requieren estudios adicionales para un posible diagnóstico de cáncer de pulmón. Es notable que más del 90% de estos nódulos detectados fueron benignos y constituyen resultados falsos positivos del screening. Los riesgos asociados con falsos positivos incluyen, la inconveniencia y la morbilidad de los estudios adicionales, especialmente los procedimientos invasivos (es decir, las biopsias de pulmón o cirugía) además del estrés emocional relacionado con un posible diagnóstico de cáncer de pulmón.

En el NLST, la carga de las pruebas de seguimiento fue considerable para los pacientes que tuvieron un resultado positivo después de cada DTTC, en promedio, 50% de estos pacientes fueron sometidos a un seguimiento tomográfico de control, el 8% tenía una tomografía por emisión de positrones (PET) o PET-TAC, y aproximadamente el 10% fueron sometidos a una procedimiento invasivo, incluyendo la biopsia percutánea, la broncoscopía, o la cirugía. Todavía pocos estudios han evaluado el impacto de los resultados del tamizaje con DTTC, en relación a la salud y calidad de vida, incluyendo el estrés emocional.

El presente estudio hace una revisión de todos los ensayos disponibles. Pese a que (al igual que el NSLT) la evidencia disponible muestra una reducción en la mortalidad, no hay todavía información suficiente sobre el impacto de los efectos adversos y sobre la costo-efectividad. Adicionalmente, la población del NSLT es muy restringida, no se sabe cuánto tiempo debería durar el screening y no necesariamente la relación de falsos positivos y consecuentemente los efectos indeseados de procedimientos invasivos en falsos positivos, tendrán la misma proporción en equipos de menor calidad o radiólogos menos entrenados que el grupo altamente seleciomado de los ensayos clínicos. La decisión de implementar una política de screening en lo individua,l debe incluir la discusión de los potenciales efectos secundarios con los pacientes y como política de salud debe mensurar muy cuidadosamente la costo-efectividad y la capacidad del sistema de responder a la demanda generada por la aparición de estudios anormales.