Eur Respir J2013; 41: 1409–1418
Sebastian Lamot
El objetivo de este
estudio es conocer las características clínicas, la sobrevida y la presencia de mutaciones del gen del receptor del factor de
crecimiento epidérmico (EGFR) en pacientes con adenocarcinoma de pulmón y
derrame pleural maligno (DPM)
El trabajo se
desarrolló en un Hospital Universitario de Taiwan. Estudiaron prospectivamente
los derrames pleurales desde junio de 2005 a diciembre de 2010. Se analizaron
las características clínicas del paciente, la presencia de mutaciones del gen del EGFR y la sobrevida.
Recolectaron 448
pacientes con DPM causado por adenocarcinoma de pulmón que se encontraban en
estadío IV cuando fueron diagnosticados inicialmente de cáncer de pulmón. El
81,5% de ellos (365) ya presentaban DPM en el momento del diagnóstico de cáncer.
El 18,5% restante (83) desarrollaron DPM con la progresión de la enfermedad.
La sobrevida media de
los pacientes que ya presentaban DPM al momento del diagnóstico fue de 14,3
meses y la de los que lo presentaron al pregresar la enfermedad fue de 21,4
meses (p 0,001). Había 296 (66,1%) pacientes portadores de mutaciones del EGFR.
La tasa de mutaciones entre los pacientes con DPM al momento de diagnóstico y
los que lo desarrollaron posteriormente fue de 68,2% y 56,6% respectivamente (p
0,044). La mutación L858R fue más frecuente en el primer grupo (32,6% contra
18,1%; p 0,009). El análisis multivariado mostró que los pacientes que:
desarrollaron DPM durante la progresión de la enfermedad, presentaban
mutaciones del EGFR y recibieron terapia con inhibidores de la tirosina quinasa
del EGFR (EGFR-TKI), tuvieron sobrevida más prolongada.
Los pacientes con
adenocarcinoma de pulmón en estadío IV con DPM al momento del diagnóstico
tienen una sobrevida más corta y mayor tasa de mutaciones de EGFR,
especialmente L858R, que los pacientes que desarrollan DPM durante la
progresión de la enfermedad.
Comentarios del ateneo
Se trata de un estudio
de pronóstico, realizado con un diseño de cohorte en un centro único (hospital
universitario).
Las preguntas PICO
son: a) población: pacientes con adenocarcinoma de pulmón estadío IV en su
evaluación inicial, b) intervención: determinación de la mutación EGFR en
líquido pleural , c) comparación: wild-type vs mutados para EGFR y d) outcome:
supervivencia.
En cuanto a la validez interna del trabajo, el CAT mostró: 1) no
correspondía hacer una comparación ciega, independiente, con un test de
referencia, en todos los pacientes, 2) hubo un espectro adecuado de pacientes
en los que en la práctica clínica se aplicará el examen diagnóstico, 3) siendo
un estudio de pronóstico, no se comparó el test con un gold standard sino que se
incluyeron todos los pacientes que tenían el test de referencia para calcular
supervivencia y 4) se describieron los métodos con el suficiente detalle como
para permitir su reproducción
En cuanto a la
validez externa, el método de determinación del estado de mutación y el
tratamiento con TKI es extrapolable al utilizado en nuestro medio.
Los resultados de este
estudio de cohorte de DPM secundario a
adenocarcinoma de pulmón muestran diferencias en las características clínicas
de los pacientes que presentaban DPM al momento del diagnóstico y los que lo
desarrollaron con la progresión de la enfermedad, a pesar de que todos tenían cáncer
en estadío IV. En mi conocimiento, no existen trabajos previos que comparen
estas dos situaciones clínicas.
Se debe tener en
cuenta que todos los pacientes enrolados en este trabajo son taiwaneses y es
sabido que esta población tiene mayor incidencia de mutaciones del gen EGFR.
Por tal motivo, estos resultados no pueden ser extrapolados a otros grupos
étnicos. Por otro lado, el 82% de los pacientes recibieron terapia con EGFR-TKI,
esto explicaría las diferencias en la sobrevida observada respecto otros
estudios realizados previos a la aprobación de estos tratamientos.
Puede decirse que la
determinación de EGFR en el líquido fue reproducible y que su interpretación es
satisfactoria en nuestro contexto clínico. Adicionalmente los resultados son
aplicables en nuestra práctica clínica aunque no cambiarían la estrategia de
tratamiento, excepto que no haya otro sitio para determinar la expresión de la
mutación EGFR. En estos casos, definitivamente los pacientes serán mejor
clasificados de acuerdo al resultado del test en líquido pleural.
En conclusión podemos
decir que este estudio de cohorte, pese a ser unicéntrico y sin ciego, tiene
sólida validez interna, tuvo poder para demostrar que los pacientes mutados EGFR
tuvieron mejor supervivencia que los wild-type y tiene validez externa que lo
hace aplicable a nuestro contexto. El estudio demostró además que los pacientes
que debutan con derrame pleural tienen mayor prevalencia de EGFR y mejor supervivencia que aquellos que lo
desarrollan más tardíamente.
Estos resultados
sugieren que en todo paciente con
derrame pleural asociado a denocarcinoma de pulmón debería solicitarse
la mutación EGFR.
